顕微鏡歯科 Advanced Care Dental Office リップデザイナー☆naomi

はじめまして。Advenced Care dentai Office マイクロスコープ顕微鏡歯科☆歯科衛生士naomiこと戸田奈緒美です。歯を綺麗にする事が私の「仕事」です。良い「仕事」をするために歯科衛生士道まっしぐら。日々精進。

タグ:超音波スケーリング


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歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 初めてブログにお越しの方はこちらをご覧下さい。→歯科疾患の予防の重要性(ブログはおちゃめ(*゚∀゚)ですがHPは真面目です(`・д・´)

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歯石除去は奥深い...

上顎右上7番の遠心。百聞は一見にしかず。とにかくご覧下さい

pre

私はいつも思うが、歯科医師と歯科衛生士の役割は違う。歯科衛生士の処置を「たかが」クリーニングと思っているならそれは大きな間違いで、歯科医師と歯科衛生士では視点が「全く」違うという事を理解した方が良い。

私は歯科医師以上に歯の「観察」をしているという自負がある。そして、歯科医師よりも長時間に渡って顕微鏡を覗いている。

歯科医師の治療は合間で顕微鏡から目を話す時があるが(例えば方型取りで硬化待ちとか、仮歯の硬化待ちとか)私はクリーニングを始めたら1時間連続して顕微鏡を使って歯を「観察」する事になる。その間ほぼ鏡筒から目を話す事はない。

そして、歯科衛生士と歯科医師の「観察」の最大の違いは、歯を綺麗にしてから観察するか、そのまま観察するかである。歯科衛生士はクリーニングをする仕事であるからである。だから「たかが歯のクリーニング」と馬鹿にする者はこれから紹介する写真を見るときっと後悔するであろう

右上7番の遠心。歯の表面はうっすらとプラークで覆われている。歯科医師の観察レベルである。

では歯科衛生士の特権であるクリーニング後(ここでは歯ブラシでプラークを除去するのみを差す)をご覧頂きたいと思う

after blush

プラークが慢性的に付着しているので歯肉が炎症を起こしているので出血してくる出血の中に白い方塊が見えるであろうか?これが歯石である。

クリーニングしなければ見えてこない世界を歯科衛生士は見ている。歯がプラークで曇っていては1mm足らずのカリエスを見つける事はできない。カリエスの世界はまた次回お見せするとする

歯科用顕微鏡を用いない場合、この場所は完全に盲目の作業となり、歯石を確認する事も難しい...ましてや歯石の確実な除去など不可能である。

顕微鏡で見えたとしても、この場所に確実に器具を挿入し歯石を除去するのは上級者向けの技である

1

ポケット底を目指して歯肉を開いていく。根面についた歯石が確認できる。
器具は正しく選択すべきだ。器具を熟知していない者にはこの歯石は取れない

2

顕微鏡治療は顕微鏡を使う以前の技量によってその精度は決まってくる
顕微鏡を使わなくても上手い処置ができる者だけが更に顕微鏡の恩恵に与る事ができる

3

昨日も申し上げたが、ハンドスケーリングができない者に歯石の除去はできない
なぜなら根面の形態は複雑。超音波スケーラーのチップはほとんどがストレートにできており、更に歯肉縁下用は長くできているのだから、根面にぴったり合うわけがない。

つまり超音波スケーラーのみによる歯石の除去は不可能と言う事になる

必ず隣接面を処置する時には、頬則なら口蓋則の、口蓋則からなら頬則のラインを歯肉を避けて確認する。歯は立体だからだ。

4

口蓋則の隅角が見える。そしてその後には、口蓋則からの確認も勿論必要である

ポケットの中央に凹みがある。根面は私達が思っている以上に複雑なのである

そしてその複雑さ故に歯周病に罹患するのである

歯科用顕微鏡を使用しての歯肉縁下歯石の除去は、非常に神経をすり減らす処置で、毎日自分との闘いである。常に冷静でいられる根気と集中力が重要になる

さて。明日や雪...メインテナンスの患者様が無事にお越しに慣れるか不安だ

皆様もお気をつけて
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前回(歯石除去におけるスケーラーを考察する前編)の続きですいつもこんな感じでスケーリングしています

scaling

今回マグネット式スケーラーを選んだ理由は...

歯科用顕微鏡を使ったスケーリングはポケットを覗ける範囲に制限がある。特に直視する場合、器具が入る方向はかなりな制限を受ける

そこで理論からすれば、ピエゾ式のスケーラーは使い難い。なぜかと言えばピエゾ式は直線的な動き、つまり前後の動きなので根面に当てる角度が制限される。特に平面なチップは制限される。根面に水平に当てる事が要求されるからである。

以下はメジャーなピエゾ式の某メーカーのtip。縁下用はtipの長さが長いけれど、tipが平面...平面という事は根面に当てる角度の制限が大きい
mag
理論だけの話をすればマグネット方式は角度を選ばずに挿入できるという事になる。でも大切なのは、挿入できる事だけじゃなくて、ポケット内の歯石を除去できるか?という最終目標が達成できるかという事である。

日本でピエゾ式がもてはやされるのは根管治療にも使えるシリーズが多いからではないだろうか。医院の出資者は歯科医師であり、コストダウンをはかるとすれば、根管治療にも使えてスケーリングに使えるという一石二鳥さは非常に魅力的である。

つまり日本で売れる=流行しているってことでは?でもそこには施術に対して良いか悪いかの判断はない。安いか高いか、効率的かなど費用対効果の問題である。

私が思うに(スケーリングに言及するが)今まで縁下に入るパワーの強い細いtipがピエゾ式にしかなかったからピエゾがもてはやされたのではないかと思う。まあもともと日本ではマグネット式のシェアは少なく出回らないので使い慣れない。慣れないから使いづらい。

ピエゾ式のtipの売りはプローブと同じ形態、細さ。つまりプロービングをするように挿入でき歯石が取れるというのがうたい文句である。

ここまでなら、ピエゾに分が有るあるように思う。

ところが、医療は日進月歩。医療機器も勿論進歩している。

2009年頃からマグネット式スケーラーにもハイパワーで使用できる、細いチップが出回り出したのである。
thin tip

さあ、どうよ。って話だ。

2009年DENTSPLYがCavitronの新しいチップTHINsert (Figure 3)を発表。2011年1月にはHu-FriedyがSwivel XT(Figure 1)を、2月にはDENTSPLY がSlimLineの1000 (Figure 2)を発表。期を同じくしてParkell offersもBurnett Power Tip (Figure 4)を発表した。

前回も書きましたが、「以前はマグネットが主流だったけど、今はピエゾが主流です。」って発言は医療の日進月歩の意味でもナンセンス。判断基準は世の中の流行じゃなくて自分がその特性をきちんと理解して選ぶかにつきる。

自分の基準値で選択していれば、流行に流される事はない。最終的な目的は患者に負担を与える事なく確実に容易に歯石を除去する事なのだから。

本質が大事。

ただ細いtipにも問題があるように最近は感じている。

盲目的なスケーリングにおいては、細いチップが良いとされるのだと思う。盲目的作業は見えないのだからハンドスケーリングより超音波の方がましという理由で使われる。

顕微鏡の場合には見えるから...

マグネット式の細いチップで今問題だなと感じているのが、注意しないと歯石が取り残るなぁ...という事。それはその特性である楕円の動きにあるのではないかと今の段階では考えている。まあ動きだけでなくtipの「形状」の問題もあるのだけれど...

図説するとわかりやすいが図説は面倒なので、機会があればまた

更に2010年の面白いペーパーを見つけたので追記します。

Patients' perception of pain during ultrasonic debridement: a comparison between piezoelectric and magnetostrictive scalers. Muhney KA, Dechow PC.
J Dent Hyg. 2010 Fall;84(4):185-9. Epub 2010 Nov 1.


この研究はピエゾ式とマグネット式のデブライドメント時における不快感、バイブレーション(振動)、ノイズ(音)を比較したもの。

結果はマグネット式の方が不快感と振動がやや多く、
 
Mean scores for patient discomfort and vibration were greater for the magnetostrictive device at p=0.007 and p=0.032, respectively. The scores for noise level between the 2 ultrasonic types were almost equal.

結論としてこの研究の患者はピエゾ式を好むとしている。

The results show that, on average, patients in this study prefer instrumentation with the piezoelectric as it relates to awareness of associated discomfort and vibration. The results of this study may assist the clinician in the decision over which ultrasonic device may prove more beneficial in decreasing patient discomfort and increasing patient compliance.

なかなか興味深いよね〜

後ね、こんなのもあります。

movemnt

これ、某ピエゾ式スケーラーのweb siteから拝借しました

これ、何が言いたいか?ってわかります?この図の意図、マグネット式はだめだって言ってるんですよ(笑)エグいよね...まあ、先ほどのペーパーで裏付けされたからこういうのもありかなぁとも思うけどさ。

あくまで持論なので聞き飛ばしてもらえればと思うけどマグネット式かピエゾ式かって、実はヨーロッパとアメリカの闘いじゃないかって思いません?(笑)マグネット式はアメリカで50年以上のシェアがあって、ヨーロッパではピエゾ式のこのメーカーがすごい力があるんです。

今までに書いたように、それぞれに特徴があって、チップの形状だってそれぞれの製品でオリジナルなのだから、それを評価すべきであって潰し合うのもいかがなものかと...ねぇ...だからこういう物の評価って難しいんですよね

すごく笑えるエピソードをご紹介しますね
私が早速メインテナンスの患者様にマグネット式のスケーラーを使用したら、処置終了後に患者様おっしゃいました。

「なんか歯石取る器械、いつもと変わりましたよね?」って。

よくおわかりになりましたね、どうしておわかりになられたのですか?ってお聞きしたら、

「いつもより音がしないから...キーンって音が。いつもより緊張しなかった

っておっしゃたのです。すごいタイムリーな話題ですね。笑えますお気づきですか?

先ほど紹介したペーパーではマグネット式の方が不快感と振動があって患者はピエゾを好むって結論だったんですよノイズは両者イコールだって。

よく考えましょう。ピエゾとマグネットを使用します。ピエゾ式の一番強いモードとマグネット式の一番弱いモード。どちらが患者に不快感があるんでしょうか?

はい!そこの貴方!答えてっ

だいたい、出力方法が違うのだから比較する方がおかしいと思うけどなぁ。

ペーパーなんてそんなもんです。ペーパーを参考にするのは大切だけど臨床家は目の前の患者を診るものです。条件づけられた数字に生きた人間を当てはめる事はできません目の前で起きている事象が私の中の真実です。

だってね、マグネット式だってピエゾ式だってそれぞれ各社から数多く出ているし、同じ製品でもグレードあるんですよ、そんなの全部数値化できます?だったら最高に良いペーパーが出る器具だけ売れって話になりません?そうはいきませんよね世の中資本主義で需要と供給でお金が経済が動くのですから

最終的には自分の感覚で勝負するのです。
だって私が患者様に施術をするんだもの。それが臨床家の責任でしょ

今回私がマグネット式のスケーラーを選んだのは、チップの形状と細さが魅力的であり特に叢生や下顎前歯部のスケーリングには、かなり重宝するのでそれで購入しました。当院のスケーラーはもともとピエゾ式でしたので今回の購入で両方が揃いました処置の幅が広がります。

ああ、なんかこんな事書くと、またピエゾ式がある所でスケーリングはした方が良いとか物の話になって本質が理解できない人がネット難民となってさまようのかもしれないけど...

皆、誰もがどのスケーラーが良いか?と人の意見を求めてくるけれど、最初に考えるべき事は「自分が何をしたいか?」だと思います。

とにかく歯石の除去は奥が深過ぎて本当に難しい。そしてこの難しさを患者さんに伝えるのもまた難しい。顕微鏡を使った事がない歯科医師や歯科衛生士に伝えるのも難儀ですけど...

さて。今月の歯科衛生士の定期健診の枠がもう残り数席となりました。ご予約有り難うございます。

皆様のお気持ちに答えられるよう今週も精進して参りたいと思います

あ〜なんかまとまらんかった...
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ずっと書こうと思っていた事。医院で新しく購入した超音波スケーラーの事

皆さんご存知のように、超音波スケーラーには磁歪式(マグネット型 magnetostrictive)と電歪式(ピエゾ型 piezoelectric)があります。今回購入したのはマグネット式のスケーラー。

日本でマグネット式のスケーラーの事を調べていると驚きの情報が
「以前はマグネット方式が主流だったけど、今はピエゾ式が主流。」なんですって。

驚き。誰がそんな事言ってるのか?
アメリカのスケーラーのシェアの大部分は某メーカーのマグネット式スケーラーなのに。
以下は某web siteから抜粋。それぞれに特性が書いてある。
two type scaler

何でもそうですが、情報は収集するだけではだめで、それを自分で精査して自分で分析して自分で自分の物にする事が大切だと私は思うのです。情報の鵜呑みは絶対にダメ。 

どこの誰が言っているのか、その人物はどういう人なのか、世界的にはどうなのか...とか納得行くまで自分で調べないと。そして最終的には自分で使ってみて善し悪しを判断する

こんな比較もあります。

two type scaler2

マグネット式とピエゾ式の一番の大きな違いはストローク。マグネット式は楕円運動、ピエゾ式は直線運動。ここを良く理解していないといけませんね。

でもそれだけじゃない。チップのバリエーションや、自分が使う用途にあっているかも考えないと。

私がここのスケーラーに興味を持ったきっかけは...以前からアメリカで良く使われていたのは知っていたのです。もう10年以上前から。でも日本ではほとんどみかけなくって。だからずっと興味はありました。

ただなかなか購入するにいたる院内のポジションにいなくて。基本的に歯科衛生士は新規開業じゃ無い限り、医院にあるものを使う事が多いと思います。

当医院の院長は使いたいなら買っていいよ、その代わり血の涙が出るまで働けというタイプだから滅多に自分で購入したいとか言わないのですけど...

実は私、顕微鏡を使用するまで主流はハンドスケーリングでした。

なぜかって?

完全な歯石の除去なんて無理だと思っていたからです。顕微鏡がなければ歯石の除去は盲目的作業。つまり手探りで行われます。つまり、術者の感ですでもそれが今までのスタンダードな方法だったのですから仕方ありません。そして今もそれは変わらないと思いますけど。

ハンドスケーリングも、超音波スケーリングも手探りで行う事になりますが、超音波は振動するし(だから歯石が簡単に粉砕できるというメリットでもありますが)水も出るし(粉砕した歯石が洗い流せるというメリットでもありますが)見えないところでどう根面に当たっているか感覚が掴めない。 

盲目で行う上に、感覚が掴めないのでは、私には怖くて使えない...これが正直な気持ち。

皆さん歯のクリーニング=歯石除去と思っている方が多いですが、実は歯石を除去する事よりも大切な事があります。それはプラークを除去する事。歯のクリーニングというのはプラークを除去するために行われなければなりません。

歯石は取れないのは文献データーでもはっきり出ています。(ブログのどこかで紹介しています)
だから歯石をとる事にやっきになるよりも、ハンドスケーリングでポケット内のプラークを除去した方が良いと考えていたから。

え?じゃあ超音波でイリゲーション(洗浄)したら?って?
イリゲーションでポケット内の歯面についているプラーク除去できるんですかねぇ...だってバイオフィルムって機械的に除去しないと取れないんでしょ?だからPMTCが流行ってるんでしょう?(PMTCと称した歯の研磨もどうかと思うけど。)

持論としてプラークは取れないと思います。スケーラーや探針で擦り取る、つまり物理的に除去しないと。うがいでプラークが取れますか?超音波は硬いものにはその威力を発揮するけど、柔らかい物には作用しない。超音波の特性を理解していればわかる事です。つまりただの洗浄に過ぎません。

それにハンドスケーラーなら自分の感覚でパワーをコントロールできる。根面を感じながらこれ以上は...わからないという手前でストップする事ができる。なにより根面を不必要に傷つけなくて済む

でも、歯科用の顕微鏡を使うようになると、歯石が見える。根面が見える。見えるのなら短時間でパワーの強い超音波、歯石の除去と洗浄が一緒にできる超音波を使わない理由がありません

そこで超音波スケーラーが主流になりました。でも、最後のフィニッシュでハンドスケーリングが必要になる場面がたくさんあります。超音波のチップは形が限られていて、どうしても挿入不可能な場所があります。そういう時もハンドスケーラーの出番です。

だからどちらも必要な手技。どっちが良いとか悪いとか、古いとか新しいとか... ないのです。どちらも極めてこそ精度の高いスケーリングができる。

 まだまだこれからが本題なんだけど長くなっちゃったな...

続きは次の回にしますね後編って事で。 
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