顕微鏡歯科 Advanced Care Dental Office リップデザイナー☆naomi

はじめまして。Advenced Care dentai Office マイクロスコープ顕微鏡歯科☆歯科衛生士naomiこと戸田奈緒美です。歯を綺麗にする事が私の「仕事」です。良い「仕事」をするために歯科衛生士道まっしぐら。日々精進。

タグ:洗浄


オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】
歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 
初めてブログにお越しの方はこちらをご覧下さい。→歯科疾患の予防の重要性(ブログはおちゃめ(*゚∀゚)ですがHPは真面目です(`・д・´)

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歯科では、ハンドピースの滅菌が幾度も取り上げられます。

歯科は滅菌していないと目の敵のようにマスコミに騒がれますが、その結果、ハンドピースさえ滅菌していれば良いという風潮が蔓延し、メーカーやディーラーが儲かるだけで、歯科医療の感染管理の推進は全く進んでいません。それどころか、その分の経費を私たちが負担しなければならず過剰診療が危惧されます。(歯科では感染管理に見合った保険点数はついていません)

私は、一人の科学者、歯科衛生士として、きちんとした歯科における感染制御を考えたい。
そういう思いで、今このシリーズを書いています。
(ちなみに当医院では患者さんに使用する全ての器具、器材を滅菌し、滅菌保証しています。滅菌できないものはディスポ。使用した器具の滅菌保証は全てブログで公開しています。)

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このスライドは、平成29年12月2日の第13回 首都圏滅菌管理研究会で発表したものです。

首都圏滅菌管理研究会発表


ここからご覧になられた方は、過去の記事もご覧ください。
第1回 歯科器材の洗浄・滅菌 その1
第2回 歯科用ハンドピースの洗浄・滅菌は何に従って行うか?
第3回 歯科用ハンドピースを洗浄・滅菌するためのガイドライン 

先日もご紹介いたしました、平成29年9月4日の厚生労働省医政局歯科保健課長「歯科医療機関における院内感染対策の周知について」です。東北大学の研究「歯科ユニット給水システム純粋化装置の開発に関する研究」で、使用済み歯科用ハンドピースの扱いについて、「患者毎に交換、滅菌している」は52%だそうです。

6 指針2

第3回でお伝えしたように、この通達で参考にしなさいと言われているガイドラインには、なぜ歯科用ハンドピースを滅菌する必要性があるのか、はっきりとした根拠がありませんでした。そしてこの通達の後半にはこう記載があります。
 
12 指針3

ハンドピース等の使用にあたっては、この通知あるいは関連する通知書に基づき、感染の防止を含む医療安全の観点から、添付文書で指定された使用方法を遵守するとともに、使用後は滅菌するよう、必要に応じ医療機関に対し指導を行うようお願いする。

13 求むパブリックコメント

そこで私たちは各メーカーにパブリックコメントを求めました

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つまり通達の前半では一般歯科診療時における院内感染対策を参考にしなさいと言っているが、その根拠はありませんでした。後半では添付文章を参考にしなさいという事なので、次回は各メーカーに問い合わせた結果をご報告したいと思います。

では次回は、通達の後半を読み解いていきたいと思います。


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歯科では、ハンドピースの滅菌が幾度も取り上げられます。

歯科は滅菌していないと目の敵のようにマスコミに騒がれますが、その結果、ハンドピースさえ滅菌していれば良いという風潮が蔓延し、ハンドピース屋が儲かっているだけで、歯科医療の感染管理の推進は全く進んでいません。それどころか、ますます経費をかけなければならず、過剰診療が危惧されます。

私は一人の科学者、歯科衛生士として、きちんとした歯科における感染制御を考えたい。
そういう思いで、今このシリーズを書いています。

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このスライドは、平成29年12月2日の第13回 首都圏滅菌管理研究会で発表したものです。

首都圏滅菌管理研究会発表

今日は、平成25年の一般歯科診療時の院内感染にかかる指針をみていきたいと思います。
ここからご覧になられた方は、過去の記事もご覧ください。
第1回 歯科器材の洗浄・滅菌 その1
第2回 歯科用ハンドピースの洗浄・滅菌は何に従って行うか?

8 ガイドライン1
この指針は平成23年から平成25年の厚生労働省、歯科保健医療情報 収集事業に基づき、院内感染に関する標準的な予防策に資する目的でまとめられたものです。
(日本歯科医学会 厚生労働省委託事業 「歯科保健医療情報収集等事業」 一般歯科診療時の院内感染対策 作業班 )
9 ガイドライン2
しかしながら、この指針によく目を通すと、こうあります。
PubMed、Scopus、医学中央雑誌などを用いて関連文献の検索を行った。しかし、これらの文献のうち高いエビデンスレベルの あるものはそれほど多くなく、診療ガイドラインとしてまとめることは 困難であった。

ガイドライン3
このガイドラインの項目と以下内容です。 
11ガイドライン4

ハンドピースについては汚染物質が内部に吸いこまれるサックバック現象が問題とされる、 滅菌しないハンドピースを次の患者に使用すれば 交差感染を引き起こす可能性があるため、 交換、滅菌が強く勧められると記載されています。

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まとめますと、厚労省が指針として、ハンドピースを滅菌する根拠となる一般診療診療時の院内感染対策に係る指針には、エビデンスがありません。根拠がないのに、私たちはハンドピースの滅菌を強いられています。しかもその費用は国で賄われず、歯科医療従事者が負担する構造です。何かおかしい。患者さんは費用を取られずに感染管理してもらえるのだから嬉しいかもしれません。しかしながら、そんな無理な医療、成り立つわけがありません。不必要な歯の治療など過剰診療に繋がらる恐れもあります。
車や工業製品のデーターの改ざん、偽装建築、食品偽装、論文詐称...医療に限らず、世の中にはこういった事が蔓延しています。こういう事を起こさない環境作りも非常に大切だと思います。

では次回は、通達の後半を読み解いていきたいと思います。


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歯科では、ハンドピースの滅菌が幾度も取り上げられます。

歯科は滅菌していないと目の敵のようにマスコミに騒がれますが、その結果、ハンドピースさえ滅菌していれば良いという風潮が蔓延し、ハンドピース屋が儲かっているだけで、歯科医療の感染管理の推進は全く進んでいません。それどころか、ますます経費をかけなければならず、過剰診療が危惧されます。

私は一人の科学者、歯科衛生士として、きちんとした歯科における感染制御を考えたい。
そういう思いで、今このシリーズを書いています。

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このスライドは、平成29年12月2日の第13回 首都圏滅菌管理研究会で発表したものです。

首都圏滅菌管理研究会発表

ウォッシャーディスインフェクターだけでは洗浄が難しい、歯科用ハンドピースとリーマー・ファイル類の洗浄・滅菌について考察しました。

2 ハンドピース

今回は歯科用ハンドピースを洗浄・滅菌する際に、私たちは何を基準にハンドピースの洗浄・滅菌を行えばよいのか?を考えます。

3 施作

歯科における院内感染対策については年表の通りです。
平成25年の一般歯科診療時の院内感染にかかる指針においてハンドピースの取り扱いについて記載があります。

4 指針1

平成26年に歯科用ハンドピースの 滅菌処理が 不十分である旨の報道があったため、平成26年6月4日、厚労省医政局保健課長より「歯科医療機関における院内感染対策について」通達が出されました。

5 指針1

当該指針を参考に、所管の歯科医療機関に対し、
ハンドピースの滅菌等の院内感染対策の啓発に勤めるようお願いしたい。

6 指針2

また平成29年5月の厚生労働科研の東北大学による調査において、以前としてハンドピースの滅菌処理等の院内感染対策が不十分であることが明らかとなり、再度指針に基づき、ハンドピースの交換、及び滅菌をするようにとの歯科医療機関における院内感染対策の周知についての(平成2 9 年9 月4 日歯科保健課長通知)通達がありました。

7 指針2

一般歯科診療時の院内感染対策に係る指針において、
使用したハンドピースは患者ごとに交換し、オートクレーブ滅菌することが強く勧められていることが示されている。

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まとめますと、厚労省の通達では、平成25年度の歯科保険医療情報蒐集等事業においてまとめられた、「一般歯科診療時の院内感染対策にか係る指針」を参考にハンドピースの滅菌等の院内感染対策の啓発に努めるようにと言っています。

では次回は、この指針を詳しく見ていきたいと思います。


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歯科では、ハンドピースの滅菌が幾度も取り上げられます。
歯科は滅菌していないと目の敵のようにマスコミに騒がれますが、その結果、ハンドピースさえ滅菌していれば良いという風潮が蔓延し、ハンドピース屋が儲かっているだけで、歯科医療の感染管理の推進は全く進んでいません。それどころか、ますます経費をかけなければならず、過剰診療が危惧されます。
私は、この全く根拠のない歯科への誹謗中傷と、科学者としてエビデンスに全く乗っ取っていない国の施作に、怒りを覚えてなりません。結果、患者のメリットには何もなっていないからです。
だから一人の科学者、歯科衛生士として、きちんとした歯科における感染制御を考えたい。
そういう思いで、今このシリーズを書きます。

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さて、歯科器材の洗浄・滅菌を考える時に、考えなければいけない事があります。

それは、洗浄・滅菌は何のためにするのか?です。
概念

第13回首都圏滅菌管理研究会発表 スライドより)

器具の洗浄・滅菌は感染制御分野の一部であり、患者さんに安全で安心な医療を提供する事が目的です。
私たちの目的は、器具を微生物が0になるまで完璧に洗浄・滅菌する事ではありません。

医療現場では、滅菌後に生育可能な1個の微生物が製品上に存在する確率が10のマイナス6乗(無菌性保証水準)以下と決まっています。何度滅菌しても、微生物を0にする事はできません。

私たちの医療費における財源には限りがあります。もし、お金が限りなく使えるなら、洗浄・滅菌せずに全てをディスポーザブルにすれば良いのです。

ディスポが難しいから洗浄・滅菌して器具を再使用するようになったのです。
その事を忘れてはいけません。

これはどこまで洗浄・滅菌するかという基準を考える上で非常に大切です。

感染しないレベルに器具を洗浄・滅菌する。

この事を念頭に置いて歯科の洗浄・滅菌を論じなくてはならないと思うのです。

続きはまた明日
 

 


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気がつけば、もう12月ですねさて、先週の土曜日に、第13回首都圏滅菌管理研究会が開催されました。

今回私は、有難いことに発表の機会を頂きました。参加者370名。大盛況でした

第13回滅菌管理研究会

プログラムは以下の通り

image


第13回首都圏滅菌管理研究会2

自己紹介に始まり、歯科用ハンドピースの洗浄と、リーマー・ファイル類の洗浄についてお話させて頂きました。また合わせて、歯科治療で交差感染が起きた事例について考察しました

発表が終了いたしましたので、その内容を少しずつブログにアップしていければ良いなと思っています。
もうネタバレじゃないもんね 

またも、歯科用のハンドピースネタ...私ももう言いたくないのですが、どうも世間の歯科の感染管理=ハンドピースの滅菌というのが頭から離れない。

なぜそうなったのか?

誰がそう仕向けたのか?

お陰で、世間的には、ハンドピースさえ滅菌していれば良いという風潮が。

だいたい、ハンドピースで感染した事例は世界的には無い。ハンドピースと同じくらい、日本では手袋を交換していない。ハンドピースでは感染しないかもしれなけど、血まみれの手袋を取り替えないで使われたらどうだろう?

感染制御の基本は手指衛生なんでしょう?手指衛生はきちんとエビデンスがありますよね。
ハンドピースは滅菌して、そのハンドピースは汚染された手袋で使用するの?

アホか!っつーの

何を使えば良いかしか論じない医療は、本当に学問なのか?マスコミもハンドピースネタをいつまでも論じる歯科医療従事者もお粗末すぎる。

だからまずはどうしてもハンドピースにおける誤解を一蹴したかったのです。

歯科関係者ですらも、ハンドピースに固執して、サックバック機構が,,,とか。
いつまでもいつまでも言っているし。

歯科の感染管理に関して、ハンドピースと言っている人には気をつけましょう

逆にそういう人を見たら、ああ、わかって無いんだなと思いましょうそして、ハンドピース滅菌してますと書いていたら、ああ、ハンドピースしか滅菌してないなんだなって思って下さい。

この件に関しては、今後スライドを紹介しながら説明していきたいと思います

私たちはどこを向いて医療を行うべきか。それは患者さんの利益のため。それ以外にありません。


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皆さま、お申込みはもうお済みでしょうか?

私の次のパブリックな講演はこちらになります!

image


最近は歯科の感染について、多くの講演や、記事がありますが、誰でも勉強すれば当たり障りのない話はできます。

講師が生業でなく、臨床家だからこその視点でお話しを、ここ、首都圏滅菌管理研究会ではさせて頂いています

貴重な機会を下さる、研究会会長の深柄和彦先生には、心から感謝しております

大学や企業所属ではないので、なかなか難儀な事が多くありますが、できる限りの力を使って…渾身の一撃!というやつです(笑)で毎回頑張っています。

教科書的な内容ではないので、皆様のニードにお答えできるかはわかりませんが、歯科業界に関わる、そして、歯科衛生士として、業界に一石を投じられたらと考えております。

研究会も、歯科衛生士の参加者が回を重ねるごとに増えています

歯科は医科と違って、開業医が殆どを占めます。

医科の中の大病院のように、大きな病院には国の予算も付きますが、歯科の開業医のような小さな病院には、予算も回ってこないのが実情です。

これは、医療だけでなく、日本全体が大企業優遇の世の中ですので仕方がないことかもしれません。

ですが、予算は大病院と開業医では区別されるのに、品質は同じレベルを求められます…

ここに大きな矛盾があります。

では、お金をかけた大病院が理想的の医療をしているか?と言えば、毎日のように、大病院のインシデントやアクシデントが紙面を賑わせます。

なかなか難しいのですが、私はできるできないではなく、私たち自身が医療職として、真理を追求する事がとても大切で、それが学問だと思うのです。

なかなか歯科では学問は学べない。

というわけで。。。ってどういうわけだかわかりませんが

今度の研究会では私が歯科の洗浄についてお話しします。
また目から鱗な情報が飛び出す事と思いますお楽しみに

ぜひご参加下さい。

皆様のご参加をお待ちしております。

naomi 


☆オフィスの特化した顕微鏡診療のお約束と証☆
【滅菌バリデーション】
清潔でキレイな歯科医療

患者毎に管理された滅菌システム

物理的インジケータ
化学的インジケータ / CI   Bowie & Dick test  Helix test
生物学的インジケータ  / BI 
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今日も時間がないので早速始めます

ここ数回に渡り「洗浄」に必要な事について書いてまいりました。

洗浄が確実に行えているかの様々な検査もあるのでこれについても記していきたいと思うのですが、これについてはまた改めて記したいと思います。

最後になりますが、洗浄実務の一般的ガイドラインを記して一段落とします

Proper Maintenance of Instruments, working Group Instrument Preparation, ArbeitsKreisInstrumenten-Aufbereitung,(2009)

・いつもできる限り器材は使用後すみやかに洗浄消毒する
・新品の器材であっても滅菌前に必ず洗浄する
・製造元の指示に正しく従う
・洗浄消毒のために指示された洗浄剤の量、暴露時間、温度は厳格に守る
・洗浄前にヒンジは必ず開いておく
・使用方法に従い器材は処理前にできる限りすべて分解する
・必ず適正な洗浄具はアクセサリーのみを使用する
・ウォッシャーディスインフェクターも超音波洗浄器も過積載はしない。「陰」になる箇所を作らない。
・用手洗浄では金属ブラシや金属たわしは使わない
・洗浄後は充分にすすぎ、可能であれば脱イオン水を使う
・すすぎ後、充分に乾かす
・磨滅、腐食、変形、孔食または損傷した器材は分別し廃棄する
・衛生上の理由から、完全な再処理工程を済ませてから器材と修理に出す
・ヒンジやジョイント部がある器材はパラフィン油ベースの潤滑剤で手入れする。ただし軟性内視鏡やアクセサリーには絶対に使用しない
・器材は組立後、それぞれ作動点検を行う。器材によっては特別な試験方法が必要な場合がある。ヒンジ付き器材は点検前に潤滑剤を塗布する
・ラチェット付きの器材は滅菌前にノッチ1コマ分だけ閉じておく

さてここまで「洗浄」に関して記してきましたが、様々に勉強し、知識を得ても、それは単なる暗記であり意味がありません。現場で実行し、結果を出してこそ患者様に還元されるわけです

イリタニオフィスではスタッフ全員で学んでいる事を少しづつ形にしご来院下さる患者様にいつでも安心して診療を受けて頂けるよう環境整備を整えていきたいと思います。

今後とも応援のほどよろしくお願いします

さて一段落の後は「滅菌」について学んでいきましょう 


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今日も時間がないので早速始めます

私達が毎日使用する滅菌器。いわば皆様の診療に使われる器具を確実に滅菌する、滅菌消毒にかかせないチームイリタニの相棒ですが

当医院では高圧蒸気滅菌器(オートクレーブ)LISAを使用しています。(これはプレバキューム方式のヨーロッパ規格のクラスBの滅菌器です。詳しい事は今日他の章でも書いているので本日は割愛します)またLISAによる滅菌状況を毎日ブログ上にアップし、患者様自信が自分に使用された器具がきちんと滅菌されたものかどうか確認する事ができます。

結果はこちら☆→イリタニオフィス医療安全滅菌管理研究会

さてこのLISA。滅菌する際には高圧蒸気を使用しますが、蒸気を作る為には「水」が必要となります。ただし通常の「水」(水道水)は使用できません。当医院では精製水を使用しています。

さてなぜでしょうか?

今日はその謎について説明します

天然の水はゴミや塵の粒子、微生物、ミネラルなどの物質を含みます。
ミネラルは天然自然に存在する化学物質で、塩化ナトリウム硫酸カルシウム重炭酸ナトリウムなどがその例です。

ミネラルは水に溶けると水中で遊離しイオン荷電粒子します。電解すると水素イオンやカリウム、ナトリウム、カルシウム、鉄などの陽イオンと(カチオン:カソード陰イオン)に吸着するイオン)と陰イオンアニオン:アノード陽イオン)に吸着するイオン)になります。

アニオン(陰イオン)は酸、塩基、塩の残り物であるのが普通です。

硬水と軟水

水に多量の重炭酸カルシウム重炭酸ナトリウムが含まれている時、硬水と呼びます。硬水は水が石灰岩地形を流れた時に生成されます。硬水にはカルシウムイオンやマグネシウムイオンが溶け込んでいます

沸騰時などの高温時にこれらの物質は水に溶けず、重炭酸塩は不溶性の炭酸塩となり沈殿します。時間がたつと行くそうもの硬いスケール(水垢)となり水との接触表面に沈着していきます。

重炭酸は一時的には水に溶けますが、水を加熱すると沈殿するので重炭酸塩による硬度を一時硬度と呼びます

この沈着物は器材の変色や洗浄機の不具合の原因となります。ヒーターが熱の伝わらないスケール(水垢)に覆われると放熱を妨げ、結果オーバーヒートを起こし、ついには破損します。またスケールがあると昇熱に余分なエネルギーを要するのでエネルギー消費量も大きくなります。

イメージ的にはよく熱帯魚なんかの金魚ポンプにカルキが沈着しているのを見かけた事があるかと思いますが、あんな感じで沈着物が沈着します

これでどうして滅菌器に「精製水」を使用しなければならないかその理由がわかりましたね。

天然の水には多くのミネラルが含まれています。特に重炭酸カルシウムや重炭酸ナトリウムを含む硬水の場合、加熱した際にこれらの物質は水に溶けず沈着します。この沈着物が器具の変色に繋がったり、洗浄機の不具合を生じさせるというわけです

機械の故障はきちんとした滅菌ができないという事い繋がります。水の管理も大切な要素なわけです。

因に、一時硬度が全くない、あるいは非常に少ないものを「軟水」と呼びます。

さて次は「永久硬度」について説明します。
永久硬度は硫酸カルシウム硫酸マグネシウムなど非炭酸塩により生じます。これらは水中に溶解したままで加熱しても沈殿を起こさないので「永久硬度」と呼ばれます。二段階イオン交換逆浸透処理により永久硬度を取り除く事ができます

ミネラルは一時硬度の原因となるため除去するか水溶性の塩に変換する必要があります。これを軟水化と言います。不溶性のカルシウム塩やマグネシウム塩をイオン交換によって水溶性のナトリウム塩にする工程です。ナトリウム塩は水溶性なので残留を生じません。パイプのつまりや加熱時の機械の損傷を防ぐ事ができます。

はあぁ〜道のりは遠いぃなぁ...

きちんとした消毒滅菌を持続して行うためには、様々な事を知らなければならないし、水も水の特性にはじまり、表面張力、硬水、軟水、ミネラル...こんなに詳しく知っていないといけないんですね〜

ちょぴっと休憩ではまた続きは後ほど


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さて〜時間がないよ〜早速始めます

今日は「水の特性」から。

水には極性(分子内に存在する電気的な偏り)があるため水分子は互いに引き合います。 これを水素結合と呼びます。水が持つ素晴らしい特性の元です。

水の特性

・多くの物質の溶媒として適している
沸点が比較的高い
・物質的に安定している 
表面張力が非常に大きい

ただし水を使った洗浄の問題点もあります。

汚れを洗い流すためにはまず水が汚れに接触しなければなりませんが、実は純粋には物の表面を濡らさないようにする性質があります。

surface tension水には極性があるため水分子は他の水分子に囲まれ引き寄せあっているのですが、水滴の表面は水分子は水側(内側)の分子とのみ結合しようとします。

表面の水分子が水滴の内部に引っ張られるので
張力が生まれます。この表面張力により水はガラスや線維の表面上でビーズ状になろうとします。

水滴は形を保ち広がろうとしません。この表面張力は器材表面を濡らそうとしないので洗浄工程を妨げます。

 
汚れの中でも極性を持たず水に溶けない物質疎水性物質呼ばれ、脂肪油脂タンパク質などがこれに当たります。

手術器材にはこれらの物質が多く付着しますが水の力だけではこれらの洗浄を正しく行う事はできないのです。

そこで水の表面張力を弱める添加物を加えて水の表面張力を弱めて水が器材の表面に接触するようにします。この働きに優れた化学物質を界面活性剤と呼びます。

界面活性剤は分子の片方が水と馴染みやすい親水性末端基、反対側が油と馴染む疎水性基を持つ物質です。
surface active agent

界面活性剤は脂肪や油脂を分解する事ができ、乳化させ水に溶かす作用があります。また汚れを水に懸濁させるので、すすぎ時に水とともに洗い流す事ができます。その代表が石鹸洗浄剤です。

リン酸塩なども脂肪や油脂を乳化する事はできるだめ洗浄剤に配合されていますが表面張力を弱める働きはありません

さてだいぶ「洗浄の原理」が理解できてきたでしょうか?

なぜ器具を洗浄する際に水だけでは不十分で洗浄剤を使用するのかその答えが今日の内容だったわけです

明日からの診療にお役に立てて頂ければ幸いです



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今日は花金だというのに、今日もせっせと本を読むためにご帰宅...

さて。今日は「洗浄」の続きから。

 Sinner circle
 この図は「シナー・サークル」と言って洗浄に必要な要素を円で示したもの。

機械的作用(MechanicalWork)拭き取り、ブラッシング、高圧水噴射、超音波など

化学的作用
(Chemical)洗浄剤の水溶液を使い、汚れや細菌を浮き上がらせる。石灰などの残存物のもとになる汚れの中の化合物も分解。殺菌作用やタンパク質分解効果、器材の保護効果のある添加物が配合されているものもある。

温度(Temperature)熱は水、石鹸、洗浄剤の分解力を高める。

時間
(Time)洗浄効果を得る為には一定の時間が必要となります。

それぞれにエリアが洗浄作用に相対的な影響を与えている。

次は「洗浄の化学」を理解していきたいと思います

洗浄は汚れを分解し、分解できなければ汚れを落とし水に溶かし込ませ(これを懸濁と言う)水に溶かす事ですすぎにより汚れを洗い流します

脂肪水溶性ではないので水に懸濁するようにしなければなりませんまたタンパク質は脂肪よりも粒子が大きく、また水に溶けないため細かく分解して除去しやすくする必要があります。

洗浄を理解するためには、洗浄物汚れ洗浄剤の間の非常に複雑な相互作用を深く理解しなければなりません

次回は水の特性からお話したいと思います(*・ω・)ノ

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