顕微鏡歯科 Advanced Care Dental Office リップデザイナー☆naomi

はじめまして。Advenced Care dentai Office マイクロスコープ顕微鏡歯科☆歯科衛生士naomiこと戸田奈緒美です。歯を綺麗にする事が私の「仕事」です。良い「仕事」をするために歯科衛生士道まっしぐら。日々精進。

タグ:歯肉縁下歯石


オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】
歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 
初めてブログにお越しの方はこちらをご覧下さい。→歯科疾患の予防の重要性(ブログはおちゃめ(*゚∀゚)ですがHPは真面目です(`・д・´)

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こんばんは!naomiです真面目にブログを書くのはかなり久しぶりな気がします。
なんだか最近、時間が経つのが早すぎて...昨年一年大学に行っていた事もあって、医院の仕事も滞りいえいえそんな事ありません。

よくよく考えれば、大学に行く前よりも、私の診療日数が倍になっているのです。 3日余裕があったから、大学に行ったのに。大学から帰ってきたら知らない間にブラック歯科医院に 今は連日患者さんを拝見していて、他に仕事をする時間が取れない。雑務が溜まる一方です 日々診療で忙殺。

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ですが、日々診療で忙殺という事は患者さんのお役には立っているわけで さて。先週から今週にかけては、歯肉縁下歯石除去のオンパレード。なかなかブログを書く時間はないけれど、毎日の診療はこんな感じです。

メインテナンスの患者様です初回クリーニングも合わせて、何回か拝見させて頂いているのですが今回は左下の7番に歯肉縁下歯石を認めました。 つまりは、私が取り残していた歯石です。 しかしながら、皆様にお尋ねしたいのですが、歯石って完璧に除去できるのでしょうか?

私の答えはNOそれは文献でも言われています。

★Waerhaug J:Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. . As observed on extracted teeth. J Periodontol,49:119,1978.によれば

The chances of removing all of the subgingival plaque from all four surfaces are fairly good if the pocket depth is less than 3mm. If the pocket depth ranges from 3 to 5mm the chances of failure are greater than the chances of success, and if the pocket depth surpasses 5mm, the chances of failure dominate.

要約させて頂きますと
ポケットの深さが3mm以下はfairly good
(goodでもvery goodという表現でもない。まぁまぁ良い?という意味?厳密には除去出来ていない?)
3mm-5mmはthe chances of failure are greater than the chances of success
(要するにかなり怪しいということ)
5mm以上はthe chances of failure dominate
(明らかに実際は歯石除去できていないということ)


★Stambaugh RV, Dragoo M, Smith DM, Carasali L.The limits of subgingival scaling. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981;1(5):30-41.によると

ポケットの深さが平均3.73mm以上になると取り残しが多くなる 

これは3.73mm以下では確実に取れるとは言っておらず、3.73mm以下でも取れない事が隠れた文章です。専門医でも歯石は完全に除去するのが難しい??のかもしれません。

これは、歯周病の専門医のデーターですから、専門家ではない私などがやれば、もちろん成功率は低くなるわけです

ただし、これは時代的に顕微鏡を使用していない盲目的作業のデーターと思われますから、一概に比較できない側面もあります。  そうです、時代は変わったのです。欧米や欧州に憧れたけど、顕微鏡を使って、歯石除去を、歯科衛生士が行なっている私がいるのは日本なのです。

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皆さんご存知ですか?歯肉はお手入れが良いとキュッと閉まり、お手入れが悪くて炎症があるとゆるくなるのです。 私が今回拝見した患者様も、この部位は前回までキュッとしまった歯肉でした。
しかし、前回いらした時に、今日はもう何でもないけど、先日ここが腫れたとおっしゃっていたのでした。 

原因はこれ
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前回はポケットクローズしていたポケットがオープンになっています。
そして中には歯肉縁下歯石が見えますまずは超音波で除去して行きましょう。
 
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顕微鏡ってすごいですよね。スケーラーの先が歯石に当たっているのがスローモーションのように見えるのです。集中していると。顕微鏡もすごいけど、人間の目の凄さもひしひしと感じます。

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パラパラ漫画みたいやってん 

20170606-3


基本的に歯肉縁下歯石を除去する時は、垂直的に縁から根尖に向かって行います。これまでの写真は結構上から見ていたアングル。 

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これはほんの少しですが、角度をつけたもの。一番最初に歯石を確認した時に近いアングルですね。
斜めに見るのは、歯石の底部を知りたいから。歯石を追って行くと自然に見たい角度が変わって行きます。

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そしてポケットクローズしていた歯肉も処置とともに少し緩んだりします。でも、この辺縁を切らない限り、またキュッとしまってきます さて、皆さんはここで歯石が取れたと思いましたか?私は...性格が悪くて、ひねくれ者。疑ぐり深い性格なので...

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 ポケットの中にマイクロミラーを入れて、側面を直接見ます。すると、げっでしょ垂直的には除去できたように見えても、直視するとまだまだついてるのです。 ただ、この場合は、歯石もありますが、歯石だけではありません。これがまた不思議なんですけど、セメント質の添加根面がささくれ立ったようになっている事があります。

さて、これをどこまで除去すれば良いのか?

わからない私の臨床的な感覚で言えば、削りすぎちゃいけないけど、滑沢にプレーニングしなければいけないと思うのです。じゃないと、歯肉がぴったりくっつけない。つまりポケットクロージャーできない。

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だから、こんな感じに仕上げて見ましたこれ、簡単に見えますけど、もの凄い技を使っているのです。
先日、来院された院長のお知り合いの先生に「イリタニオフィスはチームワークが良いね」って言われました。

そう、私は常にチームを大切にしています

それは顕微鏡の治療は私1人ではできないからです。この歯石の除去を可能にしたのは、私ではなく、アシスタントのAkiさんです 左下7番。ここには、下顎の骨があって、頬粘膜が近接してくるので、粘膜を抑えながら、マイクロミラーをポケット内に挿入するのは不可能です。

だから、どうしているかというと、アシスタントがミラーで頬粘膜を引きながら、エアー(風)を吹き、私がマイクロミラーで歯肉を圧排しながら超音波スケーラーで根面を滑沢にするというおそらく誰もきっとやった事が無いだろう技を使っています そして、こんな技が可能になるのは、チームワークの良さそれしかありません。本当、いつも感謝、感謝です。

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そして、もう一度上から。最初にショットを撮ったアングルでで。ポケット底部まで確認。結合組織性付着の付着ぶまでしっかり確認しますブヒッ 先週、今週はこんなんばっかりだったな〜と言っても、私が取り残している歯石だから仕方無いけど... 歯石には取りどきがあります。

これは患者さんにもいつもお話する事ですが、私は悪さをしていない1mm足らずの歯石を歯肉をめくって傷つけてまで取る必要は無いと思っています。歯石がついて入ればいつか必ずポケットが緩む時がくる。 その時が取りどきです。

でもそれは、いつも私を信じてメインテナンスに通ってくださる患者様だけにもたらされる福音です 患者さんの頬粘膜...引っ張りすぎて御免なさいだったけど、除去できたので良かったです。まあ良いわけにはなりませんけど、無理なものは無理な時があると思うと同時に、自分の技の未熟さを大いに反省するわけです さて。

ブログ書いてないけど、毎日こんな処置をしています

余談ですが、オフィスでは土曜日に歯科衛生士のアシスタントをしてくれる、歯科衛生士の学生アルバイトさんを募集しています(学生に限ります) メリットとしては、歯科衛生士の実際の処置を見て勉強できる...とか、おばちゃん歯科衛生士の愚痴が聞けるとか ご興味ある方はオフィスまで御連絡ください。


ではまた明日も頑張りましょう

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せっかくブログを書いたのに...消えたよ〜というわけで症例報告だけ。

右上6番隣接面、ブリッジの支台歯。

顕微鏡はいつも申し上げますように、ただの拡大する器具にすぎません。歯肉の中の歯石の発見にはその他、歯科衛生士の総合力が問われます。どうです?下の写真、歯石見えますか?

SRP


ポケットは開かなければ歯肉の中の歯石は見えません。私は全てのポケットを触知し、覗くから。歯石の有無がわかります。歯は28本あって、そのポケットを全て覗くわけですから、それだけでも時間がかかります。ましてや、内部のplaqueを除去し、さらに歯石を除去しなければならないのですから...


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さて、発見はミラーで覗いていますが、では実際の除去はどうするのか?私の手は2本しかありません。ミラーをもって覗きながら、器具で歯石の除去は困難。私両ききじゃないし。

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だから確認したら直視。でも、このポケット、ポケットの淵がクロージングしていて、直視では下まで見えないでも除去するのは、この角度のほうがどうみてもよいですよね。

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ミラーのよいところは、顕微鏡の鏡筒を動かさなくても、ポケットの中を隅々まで確認できる事。よく直視とミラーのどうちらが良いか?という論議になりますけど、どっちも必要というのが私の意見。長所、短所を理解し、使いこなせば2倍の処置ができる。

さて。今日は半年ぶりにプラベートなお休みでした7月に人が入れ替わりなかなか休めなかったー

やっぱり自由な時間も大切です。なんだろうなぁ、いろんなアイディアが湧いてきますもんね。

さて、明日もがんばっぺ 
 

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ふうっ!やっと週末ですアシスタントのSachiちゃんが辞めてからはや半年。やっと来週から通常勤務に戻ります長かった〜

さて、まあだからといっても、私の業務は今までとは変わらず。せっせと歯のクリーニングと、そしてメインテナンスの毎日です。

今日はクリーニング初めての患者様。

レントゲン上に歯石が写っていて、拝見する前からヘビーなケースを予想させる患者様。

歯科衛生士は顕微鏡だけで患者様を診るわけではありません。レントゲン写真はもちろん、CTがあればCTも参考にしますし、実際の視診、歯肉の触診(プロービングを含む)ありとあらゆる資料をもとに、予想し、顕微鏡で実際に拡大してみるのです。

右下6番近心面。

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エアー(風)をかけると、ポケットが少々開きます。矢印の先に小さな歯石がありますが、たいしたことはなさそう。ところが...ここからが歯科衛生士の勘所。レントゲン上の歯石はこんなもんんじゃない。もっと深いところにありそうな気がする...naomiの勘。

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やっぱり。歯肉を除けると大きな歯石が、歯肉縁下から現れました

顕微鏡って...見えるのは良いけれど見えるのも考えものです。だって見えたら除去できるかって言ったら、正直それはありません。見えても、器具の到達性が悪く除去するのが困難な時だってあります。

でも、除去できないと言うのはプロの私としてはどーしても言いたくない

手を変え、品を変え...時間はかかっても手をつけたら必ず除去する。

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最後はしっかり、歯と歯肉の境目を確認する。歯と歯肉の境界は爪と指の肉の境界に似ている。しっかり開いて開けないところまでしっかり確認する。

歯肉を開いている器具はプローブと言いますが、目盛りは1mm単位です。 と聞けばこの範囲の処置がどんなに小さいか想像していただけるかと思います。ポケット幅2mm。歯石の大きさは1mm程度。いやそれ以下。歯石を除去する器具にも強度が必要ですから、ある程度の太さや長さが必要です。また歯の形態は立体で、丸みを帯びていますから、ストレートの器具では歯石に到達できません...

様々に困難なことを、私の空っぽな頭で、無い知恵を絞り出して乗り越えていくのです。

すると不思議なことに、降りてくるのです歯石除去の神様が。ものすごく歯石がクリアに見えて、視野の中にガーーーーッと入ってくる瞬間があるのです。すると、「取れた」となるのです...

今日もそんな感じでした。お時間はかかっちゃいましたけど

歯石の除去は神経がすり減ります。皆さん気軽に歯石とりっていますけど、私が行う歯石の除去は、そんな簡単なものじゃありません。

たいてい初回クリーニングを受ける方は、歯肉の中のお掃除をしたことがないので、歯周ポケットが細菌の温床となっていて、 炎症が起きているので、そこを触りますから、大抵の方が血まみれです出血した中での歯石の除去は困難を極めます。

なので、初回のクリーニングで歯肉の下の歯石、つまり、歯肉縁下歯石を除去するのはやめようかと考えているところです。余計な出血は歯肉を傷つけます

初回はplaqueを除去して炎症を抑えて、2回目から歯肉縁下歯石の除去をするようにしたいと思う今日このごろです。

さて。週末久しぶりに充電して来週からまたがんばりまっせーまた来週もよろしくお願いします

 
 
 


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歯石除去は奥深い...

今日は左上7番遠心。

日々こんな難症例ばかりです

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ポケットの中を覗くと黒い縁下歯石があります...

業界の方なら重々承知かと思いますが、上顎7番(親知らずを除くと一番奥の歯)の歯石除去は困難を極めます。

肉眼やルーペ(拡大鏡)では見えない。盲目的操作となる。つまり手探り

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見える大きさをイメージしてみます。拡大鏡では月が肉眼よりも大きく見える程度。顕微鏡では月のクレーターが見える、更にクレーターの穴の中まで見えるくらいの差があります

最近は食品に始まり様々にゴースト作曲など「偽装」や「嘘」が世の中に蔓延しています。本物を見極める目がとても大切。「拡大鏡と顕微鏡が一緒」などとはどなたが言った事でしょうか...もし本気でそう言っているのなら、それこそ真の価値がわかっていらっしゃらないのでしょうね...お気の毒に。

ここ数回大臼歯の歯石除去の事を書いていますが、毎回画像を掲載していると、大臼歯のポケット内の歯石の除去がいとも簡単な処置のように受け取られるかもしれません

しかしながら毎回申し上げるようにポケット内の歯石は見つけるだけでも至難の技ですし、それを除去するのは超高度な技なのです。

顕微鏡を使う使わないに関わらず、世の中では「歯石除去」が軽視されていると思うのです。たかが歯石取りだと皆さん思っていませんか?

歯石の除去は歯周疾患の治療、予防に欠かせない処置ですし、どれだけ歯科医療従事者が完全な歯石除去(根面のデブライドメント)に重点を置いているか(歴史的にも研究の対象にされています)を知って頂きたいのです

私が数年前に欠いた論文の写真ですが、こちらをご覧頂ければ少しはご理解いただけるのではないかなぁと思います。(先ほどの月の写真も論文のものです)

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いつもポケット幅1ミリや1.5ミリと申し上げますが、写真を見て頂ければわかるように、もしポケット幅が1ミリで深さ5ミリに歯石が付着している場合、ポケット中を覗ける角度は11.3°しかありません。

11.3°って...分度器があったら見て見て下さい。極々狭い限られた範囲である事がご理解頂けるかと思います。

ましてこのポケットをミラーで除いて、更に処置するとしたら。それはそれは本当に大変な処置なのですよ...

でも取りますけど。

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この症例では炎症が強くないので出血がなく比較的簡単に除去できました。

日々こんな毎日がわたくしの仕事でございます

歯科衛生士は人の体を、命を扱うのですから、もっと慎重になるべきです。

講師で名声を得てお金を稼ぐのも良いですが、間違った知識が広まり、習った衛生士がその間違った知識で患者と向き合い、結果不幸な患者が増えるのは私としてはいかがなものかと思います。

私はこの衛生士さん達をザク切り、ガリガリ衛生士と呼んでいます。退縮と正常な治癒の区別がつかず、自分が下げた歯肉を正当化する...

私は今週も患者様の真の幸せのために仕事をさせて頂きます頑張ります。

 


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歯石除去は奥深い...

今日は右上6番近心。

1


もう何年も3ヶ月に一度メインテナンスしている患者様だが、 今回は色々とアクシデントが重なって7ヶ月ぐらい空いた。

顕微鏡がない頃からのお付き合いだが、今日は隣接面の初期歯石付着が認められ、改めて定期的にクリーニングする意味を実感する

結構この患者様はメインテナンス頼みなところがあり...私はそれでも良いと思っているが。通えるうちならメインテナンス頼みも結構というところである。勿論患者様にはそういう事もきちんと説明しての話だが。

定期的なクリーニングをする事で締まっていたポケットが(ポケットディスクロージャーしていたものが)少し緩んだと思われる。そして今回歯石が見えるようになった...

2

メインテナンスの目的は歯肉縁上、縁下のプラーク(細菌)の除去。私は必ず全ての歯を探針という器具で触れながらプラークの付着具合や歯肉の状態、炎症の有無を確認していく。

昨日も申し上げたが全ての歯を時間をかけての「観察」はものすごい集中力を要する。頂いたお時間中筒鏡から目を離す事はない

3
 
ポケットは開くと言ってもせいぜい1.5ミリ程度。1.5ミリの隙間から覗いて中を確認する。1.5ミリの隙間を覗いている姿を想像してほしい

1.5ミリというのはかなりの狭さである。そして実際にはその1.5ミリ幅の中に付着した歯石、当然の事ながら1.5ミリ以下の歯石を除去していくのである。

これが至難と呼ばずして何であろうか?

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顕微鏡下での処置は見慣れないと見えてこない世界である。
ゴールドインレーのマージン下。先ほどの大きな醜い歯石は除去されている。

本当何でもそうだが組織が美しいとう事はとても大切だ綺麗というのは健康という意味だから。

昨日も申し上げたが、歯の形態というのはとても複雑で、頭では理解しているつもりだが、目の当たりにするとその複雑さが恨めしい

根面に凹みがあるのがおわかりいただけるであろうか?

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お気づきになられた方もいるかと思うが、写真を見ているだけではこの難易度は理解できない

これはミラービューなので、実際には歯石が見えると言っても、実際の視野の中では器具が左右反対に動くのである。左右反対に動く器具を使いこなし、1.5ミリ以下の極めて小さい歯石を除去する事は...精神を病むね

...まだ降っているのかな。

来週もがんばっぺ 


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歯石除去は奥深い...

上顎右上7番の遠心。百聞は一見にしかず。とにかくご覧下さい

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私はいつも思うが、歯科医師と歯科衛生士の役割は違う。歯科衛生士の処置を「たかが」クリーニングと思っているならそれは大きな間違いで、歯科医師と歯科衛生士では視点が「全く」違うという事を理解した方が良い。

私は歯科医師以上に歯の「観察」をしているという自負がある。そして、歯科医師よりも長時間に渡って顕微鏡を覗いている。

歯科医師の治療は合間で顕微鏡から目を話す時があるが(例えば方型取りで硬化待ちとか、仮歯の硬化待ちとか)私はクリーニングを始めたら1時間連続して顕微鏡を使って歯を「観察」する事になる。その間ほぼ鏡筒から目を話す事はない。

そして、歯科衛生士と歯科医師の「観察」の最大の違いは、歯を綺麗にしてから観察するか、そのまま観察するかである。歯科衛生士はクリーニングをする仕事であるからである。だから「たかが歯のクリーニング」と馬鹿にする者はこれから紹介する写真を見るときっと後悔するであろう

右上7番の遠心。歯の表面はうっすらとプラークで覆われている。歯科医師の観察レベルである。

では歯科衛生士の特権であるクリーニング後(ここでは歯ブラシでプラークを除去するのみを差す)をご覧頂きたいと思う

after blush

プラークが慢性的に付着しているので歯肉が炎症を起こしているので出血してくる出血の中に白い方塊が見えるであろうか?これが歯石である。

クリーニングしなければ見えてこない世界を歯科衛生士は見ている。歯がプラークで曇っていては1mm足らずのカリエスを見つける事はできない。カリエスの世界はまた次回お見せするとする

歯科用顕微鏡を用いない場合、この場所は完全に盲目の作業となり、歯石を確認する事も難しい...ましてや歯石の確実な除去など不可能である。

顕微鏡で見えたとしても、この場所に確実に器具を挿入し歯石を除去するのは上級者向けの技である

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ポケット底を目指して歯肉を開いていく。根面についた歯石が確認できる。
器具は正しく選択すべきだ。器具を熟知していない者にはこの歯石は取れない

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顕微鏡治療は顕微鏡を使う以前の技量によってその精度は決まってくる
顕微鏡を使わなくても上手い処置ができる者だけが更に顕微鏡の恩恵に与る事ができる

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昨日も申し上げたが、ハンドスケーリングができない者に歯石の除去はできない
なぜなら根面の形態は複雑。超音波スケーラーのチップはほとんどがストレートにできており、更に歯肉縁下用は長くできているのだから、根面にぴったり合うわけがない。

つまり超音波スケーラーのみによる歯石の除去は不可能と言う事になる

必ず隣接面を処置する時には、頬則なら口蓋則の、口蓋則からなら頬則のラインを歯肉を避けて確認する。歯は立体だからだ。

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口蓋則の隅角が見える。そしてその後には、口蓋則からの確認も勿論必要である

ポケットの中央に凹みがある。根面は私達が思っている以上に複雑なのである

そしてその複雑さ故に歯周病に罹患するのである

歯科用顕微鏡を使用しての歯肉縁下歯石の除去は、非常に神経をすり減らす処置で、毎日自分との闘いである。常に冷静でいられる根気と集中力が重要になる

さて。明日や雪...メインテナンスの患者様が無事にお越しに慣れるか不安だ

皆様もお気をつけて

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