顕微鏡歯科 Advanced Care Dental Office リップデザイナー☆naomi

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

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こんにちは

歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

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久しぶりに症例を出します。

本当、ここ数年は忙しすぎて、ゆっくりブログ。。。いえ文章を書いている時間が取れないのです

ブログを書いている時間があるなら、スライド作成の資料探しをしないと。。。みたいな

たまには、症例も書かないと。講習会参加の行きました～♪のブログじゃつまらないですもんね

今日は初診から３年。驚きの症例を今日はご紹介します

左上７番。排膿あり。出血あり。動揺あり。P急発で歯科医師が抜歯と診断。他の歯の治療をしながら、全顎的なクリーニングを並行して行う。

抜歯が決まっている歯なので、歯石の除去を行っても時間と費用の無駄になります。

最初は、６番を守るために、７番の６番寄りの歯石だけを取ることを提案。思いの外、歯肉の治りが良かったので、とりあえず取れるだけ歯石を取りませんか？と提案。

で。。。

最初は、排膿と動揺があり、物が噛めない。。。だったのですが。今となってはお肉が噛める

術前。

術前のCT画像です。近心には骨がなく、遠心にも骨がない。しかも根尖まで。

６番、７番を口蓋側から見たところです。エアーでポケットが開きます。中に歯石も見え隠れ。

６番近心。大きな歯石が見えます。

除去後。

7番の近心。こちらにも大きな歯石が。

除去中。ポケット内に歯面から浮いた大きな歯石があります。

7番の遠心。中央に黒い大きな歯石。

７番の遠心ですが、ダイレクトに超音波スケーラーを当てて除去します。

これは何度かに分けて歯石を除去を行っています。写真はその中の抜粋。

初回は先ほども申し上げましたように、６番温存のための７番近心のみの歯石除去。

当然、１度縁上だけでも除去すれば、歯肉の炎症が引きますから、必然的に縁下の歯石が見えてきます。さらに炎症の軽減により出血量も減り、術野の確保がさらにしやすくなります。

で。。。

術後、患者さんの訴えは

６番と７番の間に物が詰まるんです

当初噛めなかったのに、噛めるようになると噛めなかった時の記憶は薄れて、新たな欲求が現れてくる

でもそれも歯が助かったからですから。良いのですけどね

処置は無麻酔です。

７番の近心も、遠心にも、歯槽硬線がはっきりと見えています。上顎洞底部の膨隆もなくなっています。

ただ一つ言えること。きちんとした歯石の除去無くして治癒はありません。いくらフラップを開けようが、歯石の除去がきちんとなされなければ、それは全く意味がありません。

とにかくキレイにすること。そして綺麗にすること。ただそれだけの事なのだと思います

歯科衛生士の私がこのような症例を提示できるのは、歯科用顕微鏡のおかげです。

ある歯科衛生士さんたちは、歯科用顕微鏡を

患者モチベーションのためのツール

と言います。

本当ですか

歯科用顕微鏡はビジュアル効果のためのおもちゃじゃありません。
列記とした治療器具です。この処置を歯科衛生士がするためにあるものです。

勘違いしないで頂きたい、そして、それを吹聴するのはやめて頂きたい。
歯科衛生士の仕事の可能性を大きく広げる治療器具なのに、歯科衛生士が使うのは、テレビモニターだなんて。

どうかと思いますよ。歯科衛生士の地位あげたいんでしょ？

これは特別な処置じゃなくて、毎日、毎日、ポケットが深くても、浅くても、いつも同じ処置をしています。

明日も淡々と。頑張ります

タグ：: 歯石除去; 歯槽硬線; 歯槽骨; 歯科衛生士

February 10, 2018

歯石は見えた時が取り時

☆☆☆オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証☆☆☆

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】

医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

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初めまして。歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

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今日から世の中は３連休

皆様いかがお過ごしでしょうか？
私は貧乏暇なし。歯科医院で土曜日にお休みしているところも少なく、せっせと働いております

さて、先日も書きましたが、学生生活が終了したので。。。と言っても、もうすぐ１年立っちゃう

時の立つのは早いですね～

今日も歯周病の事を書きます。いつも↓こんな感じで診療しています。私は歯科衛生士ですが、顕微鏡を使うので必ずアシスタントがついています

偉そうでしょ

今日もまた、私が毎日見ているミクロの世界をご紹介しちゃいます

私、実は歯石を除去するのがとても下手です

メンテナンス歴、何年だろうなぁ。１０年近い患者様の症例です。

さて皆さん、↑の写真で、どこか気になるところはありますか？
これは右上４番を中心にミラーで口蓋側から見ている画像です。４番の近心がやや出血していて、画像では気になりますかね。。。と言っても、今この歯肉はプラークを除去したので、やや出血しているのです。

他に気になるところありますか？

ココ、ココ↑一見、炎症もなさそうなピンク色の歯肉。

どうですか？何の問題もなさそうな歯肉でも、歯科衛生士の感がここ掘れワンワン！と教えてくれます。

歯周ポケットからの出血を抑制しながら、根面を確実に明視化して確認します。

ごま塩のごまよりも小さい歯石です。

私が十数年にわたって取り残した歯石。。。かな

いつも思うのですが、歯石は大き方が取りやすい。

こんな小さな歯石なんて、取らなくても、すぐには何も問題が起きない。でも、歯周病の初発は目に見えない細菌から始まる。

歯石の除去は見えた時が取りどき。

とわけで、本日がこの歯石は取りだったのでございます。

さて、世の中は連休ですが、私は今日は診療、明日は講習会でございます

それではまた

明日。

タグ：: 歯石除去; 歯周ポケット; 掻爬

January 31, 2018

歯周ポケット内面の掻爬はする必要があるのか？

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初めまして。歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

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昨年は学生だったこともあり、最近はすっかり、セミナー行きましたブログになってるな

と思いながら、なかなかブログを書けずにいます

さて久しぶりに、今日は真の歯科衛生士らしく、歯周病の事を書きたいと思います。

時々書いていますが、歯科用顕微鏡の出現は私の臨床を大きく変えました。

しかしながら、残念ながら世の中では、顕微鏡の登場で臨床が変わった。。。というほどの認識はなく、非常に残念に思っている私です

顕微鏡を真剣を使用すれば、歯周病の治療は大きく変わるはず。

この小さな世界の事を、誰とも共有できないのがとても残念です。

今日は、私が見ている世界のほんの一部をお見せします。

右上４番。５番欠損の４ー６のブリッジです。遠心のポケットが深い。エアーをかけます。

遠心の根面にプラークの付着を認めます。明らかにゆるいポケット。これは咬合性外傷とプラークの付着による複合型の歯周炎です。

プラークを除去すると根面は綺麗。ポケット底部がキラキラ

としています...さてこのポケットの底部、どうなっていると思います？この見えているキラキラは、ポケット底部、つまり上皮性の付着の底部なのか、それとも結合組織性付着の底部なのか？このキラキラより上の歯肉表面は何性の付着と呼ぶのでしょうね...

私は、現代の歯周外科の術式について、とても疑問に思う事があります。

それは、不良肉芽の除去です。

日本歯周病学会の歯周治療の指針2015
http://www.perio.jp/publication/upload_file/guideline_perio_plan2015.pdf

この中の歯周外科処置の１）歯周ポケット掻爬術の２行目に

「歯周ポケットの内壁の炎症性病巣（歯周ポケット上皮、炎症性肉芽組織）の掻爬を同時に行う」とあります。

2)新付着術の同じく２行目に
「切開を加えて歯周ポケット内壁を除去、歯根表面をスケーリング、ルートプレーニングした後、歯根面に歯肉を圧接して縫合する」とあります。

私は思うのです。
歯周ポケット内壁は安易に掻爬してはいけないのではないか⁉️

よく考えれば、なぜ、不良肉芽と呼ばれる組織ができるのか？そもそも不良肉芽とは何なのか？ポケット内面はどうなっているのか？こういった疑問は、歯科用顕微鏡がない時には解明されなかった

でも、今は見えるのです。。。そして、これは、

歯石を確実に取ると、除去しなくても、自然に消失する組織

なのだと臨床経験を重ねるうちに思うようになりました。違うかな。

人間の体はよくできていて、歯肉が支持組織と呼ばれるのも本当に的をえた表現だなと思いますし、炎症が起こるのにも理由があるし、１つとして人間の体の反応に無駄なものはないのです。

キラキラの底部は、上皮性付着の途中でした。歯肉をよけると、歯石が見えます。歯石のすぐ右隣を見て下さい。イボのように丸い膨らみがあります。

これが

いわゆる不良肉芽？でしょうか？ポケット内面の掻爬するべきと言われる組織？

ではなぜいぼのように丸いのでしょうか？

それは異物である歯石を包み込みたいからではないかと思うのです。
そもそも、歯肉は歯にぴったり付着して、細菌の侵入を防ぎたいのですから。

つまり、この歯肉内面の形態は、相対する根面の表面形状に由来するという事です。

つまり、根面の歯石が除去されて、滑沢になれば、自然に治癒して平面に戻るという事です。

そもそもにおいて、顕微鏡のメリットは見える事です。結合上皮性付着のポケット底部まで確認する事、それがとても大切。ですが、それは至難の技。

ポケット底部を見ようと思う術者、見る事ができる技術を持つ術者は限られます。

奥深し、歯周病の処置。しかしながら、なんとシンプルな事か。

綺麗

にすれば治る。ただそれだけ。

人間の体の治癒能力、組織の治癒能力を生かし、組織を破壊せずに異物だけを取り除く。それが歯周病治療の真髄です。

でも、誰も言わない…

あ、私がアウトローで間違っているのかな

さて、明日もがんばっぺ

タグ：: 歯石除去; 歯周ポケット; 掻爬

October 14, 2017

久しぶりに歯肉縁下の歯石の除去のお話

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すっかりブログがご無沙汰しております。
9月は何かと忙しく。。。研修会の講師に、歯磨き指導。。。終わったら、今度は10月、11月、12月のせセミナーに向けて、資料集めとお勉強

なんだか、もう手一杯。

でも、忙しいからといっても、日々の診療に手を抜くことはありません。

毎日、メインテナンスの患者様を拝見しています。最近は若手が育ってきたので、私が新規に診る患者さんは少なくなりました。

さて、そんな中でも、長年見ている患者様にも様々な変化があります。

特に、初診時に中程度～重度の患者さんは、年齢と共に変化してきます。

もうメインテナンス１５年。左上３番から急に排膿するようになりました

１５年前には、歯科用顕微鏡もありませんでしたし、歯科用CTもありませんでした。治療の限界がありました。しかし、長年、私たちを信頼して通っていただいたからこそ、新しい技術を提供できる。

ポケット８mm。CTを撮影したところ、根尖病巣があり、歯科医師による根管治療が行われています。麻酔ついでに、本日は、歯肉縁下のチェックもさせて頂きました。

最大倍率で最大の光量。少々暗いのですが、遠心寄りに黒い歯石。。。かな。。。が付着しています。

スケーラーを使用して除去していきます。

ポケットの縁は、傷つけてはならない。そして、不思議なことに、最初はクロージングしているポケットの縁も、こうやって圧排し続けていると緩んでくる。緩まないうちに引きすぎると、縁が裂開する。

一見、綺麗になってきたかなと思うけど、これがまたポケットの不思議。ポケットの上は付着しているのに、下が付着していないなんて、とても不思議なことがある。上の写真の右側の歯肉を付着に沿って
よけて行くと、下の写真のような歯石が現れる。

オーマイガー

で、フィニッシュ。本当は動画でお見せしたいけど。動画の編集は大変なのです。。。

この歯は根尖先まで骨がなく。。。

この根面の歯石に見えるのは、実は私は歯石もあるけど、根面が外からの刺激によって添加した、歯そのものだと思います。

こういう話は、実際に見ている人にしか通じないので、どのくらいの方が共感してくださるのがわからないのですが、歯石の除去というのは、本当に難しい。ただ歯石を取れば良いのではなく、歯の表面の付着物は、歯石じゃな事もありますし、歯石が歯面に入り込んでいる事もありますし、根面が長い感染の末に変色したり、根面が変性していたり。

これらをどこまで除去すれば良いのか？

そして、これらをどうすれば再付着するのか？それとも再付着は無理で新付着なのか？

すごく難しくて私には答えが出せない。様々に薬の開発が行われるけれど、この根面の複雑さと、歯石の付着の複雑さと、除去の困難さを思うと、感染物が取りきれないところに、いくら薬を塗っても無駄とし思えないというのが、私の今。

だから、見えた歯石を自分の技術の全てを出して除去するのが私の役目。

今日も顕微鏡で、どうしても角度が悪くて立位、中腰で暫く処置をしていたら、足の筋肉はガクガク

途中集中するから玉の汗がダラダラ

患者さんの顔に汗が垂れるのではないかというくらいの玉の汗

処置が終わったら急に冷えてきて、マラソンの後みたいになりました

顕微鏡を使い始めた頃は、珍しくてブログにもアップしたけれど、最近はもうそれが私の中で当たり前になっちゃったから、ブログに書く事も少なくなりました。。。

でも時々書かないとダメですね

私はどんな診療をしているかわかりませんものね

22日はセミナーです。歯科衛生士の皆さん、ぜひご参加ください。
http://kokucheese.com/event/index/479874/
まだ間に合います

今回を最後に暫くセミナーはお休みする予定です。
いつもの内容とともに、今回は私が学んだ摂食嚥下の事や、その活用方法を通して歯科衛生士の未来像を皆さまにお伝えできればと思っています。

それでは皆さま、よい週末を。

タグ：: 歯科衛生士; セミナー; 歯石除去; 歯科用顕微鏡

June 26, 2017

大切なのは観察力

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http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/tama-clinic/event/upload/20170509-095055-7908.pdf

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今日もせっせとメインテナンス中でーす

昨日は、カリソルブ、ペリソルブのお話を聞き、久しぶりに海外からの刺激を受けたわたくしです。

医療は日進月歩。先生方のお知恵があったからこそ私たちの今がある事にまずは感謝。

そし私たちはそのお知恵に更に知恵を足して進歩させていかなければならない。

ヨーロッパから導入されたPMTC。今や日本の歯科医療従事者では知らない人はいないほどにメジャーになりました。

これは１９９０年代に、ヨーロッパから伝わった技術です。

しかしながら、ヨーロッパ、アメリカから伝わったから、皆が知っているからという理由でそれが良いものか？正しいのか？というのは、私はいつも自分で検証しなければならないと思っています。

例えば、PMTCはざっくり言えば、手技的には、リスクポイントから行う研磨ですが、しかし、ヨーロッパの歯科疾患の予防は、PMTCだけでなし得ているわけではありません。２４歳まで治療費が無料で行われている事や、国内すべてオンラインの医療システム。そういった国の背景があってのPMTCの効果なのです。

ですから日本でPMTCを同じように行ったからといって、その効果はヨーロッパとは違うはずなのです。

ヨーロッパは歯科医療が国策によって行われているのです。日本は決して国策とは言えません。それは、日本の首相をはじめ、政治家、経済学者やその他マスメディアに出ている人たちの口元を見ればわかります。日本の口腔に対する認識が、その程度だからです。

日本の歯科衛生士は、海外の手技を真似るだけではなく、予防医療の本質はなにか？を常に問い続けなければなりません。

皆さんはPMTCに疑問を持った事はないのでしょうか？

そして、皆さんは患者さんのメインテナンスで何をゴールにしていますでしょうか？
私は先日も申し上げましたように、出血しない歯肉作りを心がけています。

よくゴールにPCR20%以下を目標にしている方がいますが、といっても私もそれが正しいのではないかと思っていた時もあります。

つまり、臨床とは、常に疑問を持つ事だと私は思っています。

教科書に書いてある事、演者が語っている事、それは本当にそうなのか？臨床的効果は本当にあるのか？それは本当に患者のベネフィットにつながっているのか？臨床家として常に考える事、それがとても大切だと思っています。

さて、話を戻しますが、PCR20%以下でないといけない理由は何でしょうか？

1965年代にLoeが、歯肉炎の原因はプラークであるとおっしゃいました

(非特異的プラーク仮説)
(J Periodontol. 1965 May-Jun;36:177-87.EXPERIMENTAL GINGIVITIS IN MAN.LOE H, THEILADE E, JENSEN SB.)だからプラークは除去するもの、PMTCによって除去されるものであります。

しかし、臨床家の皆さんが必ず経験していると思うのですが、プラークが付着していても、歯肉に炎症がない場合があります。その場合、皆さんはどう解釈しますか？

またプラークがなくても、歯肉に炎症がある場合があります。こちらはどう解釈しますか？

そして、歯肉炎に対してはプラークが原因かもしれませんが、カリエスについては、プラークは重要なのでしょうか？カエスの３つの輪、細菌、宿主、砂糖の重なりによってカリエスはできる。そしてニューブラン先生によって時間が足されました。しかし、ある資料では時間ではなく唾液である事を皆さんはご存知でしょうか？

つまり、カリエスは複合型の疾患であり、はっきり申し上げて未だにそのメカニズムは解明されていないわけです。

プラークを除去すれば虫歯が防げるとは誰もいっていないわけですね。

さて臨床家のあなたの意見はどうですか？

私の臨床的な解釈は、現段階ではこうです。

プラークは歯肉炎の原因になり得るため、確実にメインテナンスの時に除去しなければならない。しかしながら、世の中でバイオフィルムの除去と言われているが、私自身、どれがバイオフィルムか臨床の中で確実に答える事は出来ない。そもそもバイオフィルムが目で見えるのか？と思う。

そして、歯肉縁上のプラークを除去すれば縁下の細菌構成に影響があると言われるが、私の認識はちょと違う。確かに付着していく過程においては、縁上のコントロールにより縁下に影響があるかもしれないが、すでに出来上がってしまったプラーク層においては、縁上だけPMTCでコントロールしても意味がなく、縁下のプラークも別のものとして物理的除去で破壊しなければならない。

生体にはプラークフリーゾーンがあり、組織が不用意に破壊されない限り、根尖にプラークが侵入するのを防御している。私はポケット内にプロフィーカップの辺縁を挿入して研摩するというPMTCには賛成しかねる。カップ辺縁が歯肉に当たる事によってポケット辺縁の歯肉が損傷する恐れがあるから。

生体にはそれぞれ役割があり、それは神様が創造したものでとても良くできているのである。

私が行うべきは、生体を破壊する事なく、その生体の防御機構が炎症で破壊されないように、炎症の原因となるプラークを除去し、生体の防御機能の手助けをする事である。

右上６番口蓋側。歯肉縁上にプラークを認めます。さて皆さんはこの歯のメインテナンスとしてどうしますか？PMTCのラバーカップで、このプラークを研摩しますか？さて、まずは想像してください。

この部分、

ポケットデプスは？深さはありそうでしょうか？

いえ、浅そうです。実際ありません。

プロービング時の出血は？

ありそうです。かなり出血しそう。実際出血します。

そう、まずはよく観察する事が大切です。

でも先入観にとらわれてはいけません。それから、やみくもに検査する前にきちんと何もしない状況でよく観察する事が大切です。下の写真をご覧ください。

エアーかけたらどうだろう？

プロービングも、プラークの除去もまだしていません。観察でわかる事がたくさんあります。
エアーをかけたら、ご覧の通り、１mm程度のポケットの中に完全に埋もれた縁下プラークがあります。

縁下歯石ってどうできていくかご存知ですか？このプラークがそのまま石灰化していくのです。

つまり、私たち歯科衛生士が行うメインテナンスは、歯肉縁上のプラークコントロールのみならず、ポケットが浅くても縁下内に付着しているプラークを除去する事。

つまり、縁上、縁下、歯面、隣接面、ありとあらゆる口腔内のプラークを完璧に除去する事。それが私たちのメインテナンスで行う処置です。

すると不思議な事が起こってきます。

全顎的な縁下プラークのコントロールをしていると、出血しない歯肉になってくるのです。もちろん合わせてご自身のプラークコントロールが重要ですが、出血量は大幅に減少してきます。

メインテナンスにお越し頂いたら、やみくもにプロービングする、PMTCするでは、意味がありません。

まずは観察からはじまる診査、診断が重要になります。

歯肉の観察が大切です。

いつものように書きなぐりですが。。。

様々に歯肉に関してお聞きになりたい方は、ぜひ私たちのセミナーにご参加ください。

私が皆様とお会いできる直接お話できる機会がそういう時しかありませんので

今秋１０月２２日の日曜日に、第６回セミナーを行います。詳細はまたUPします。
日程は決まっていますのでぜひご予定を空けておいて下さいね

またその前に、９月３０日の土曜日に多摩クリニックでお話させていただきます。
こちらは感染の話を絡めたリハと臨床の話です。定員60名ですが、現在40名程度お申し込み頂いております。是非お時間ある方は参加費無料ですのでご参加下さい。

タグ：: 歯石除去; メインテナンス; 歯科; 歯科衛生士

June 22, 2017

ポケット8mm

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歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

今日もせっせとメインテナンス中でーす

しばらくこの写真で行きますか

画像の選択や編集に時間がかかり・・・

あまりUPしたくないのですが、でも、ご紹介しないとわからないですよね、歯科用顕微鏡の歯石除去の世界

先日ポケットクロージャーのお話を書きましたけど、何年もメインテナンスしている人でも、ある時突歯肉縁下歯石が見えることもありますし、生活環境が変わって数年いらっしゃらなかった患者さんに縁下歯石がついて来たり。

歯科用顕微鏡を使用したメインテナンスはいつも気が抜けません。

今日は、初回クリーニングの患者様をご紹介します。

右上５番の遠心。ポケット8mm。

６番はカリエスで残根です。遠心のポケットがエア（空気）をかけると開きます。

最大倍率。ポケットの中に歯石の頭がチョコンと見えます。ポケット幅は開くといえども2mm程度

プローブで深さを測るとともに、歯肉を圧排して歯石の全貌と確認します。

でも...流石にポケット幅2mmで、深さ8mmとなれば、顕微鏡の鏡筒の覗ける角度には限界があり、歯石の底部を見るのは困難を極めます。

写真や文字だけを見ているととても簡単そうに見えると思いますが、実際にこの症例のレベルの歯石を除去している方なら、この処置がどんなに難しい処置がご理解いただけるかと思います。

そもそも、静止画のアップは、見やすいところだけをカットしていますから

実際にはこれだけ炎症があるわけですから出血はものすごいし、肉芽は寄ってくるし、超音波の水がかかるし、ミラーは曇るし見えないし

だいたい、ポケット8mmあったら抜歯するかどうか迷うレベルですよね。

そんな症例でも患者さんが望むならできるだけの事はする

それがnomi流です

これまだ途中ですが。底部ギリギリにちょっぴり歯石が残ってますものね

私も臨床経験が長くなり、今までに歯周外科を行う先生のところにも勤務し、フラップオペレーションと言って、麻酔をして歯肉を開いて歯石を除去する処置も何度もみていますが。。。

その時だけではありませんが、外科処置では「不良肉芽」と呼ばれるものがあって、歯肉内面の不良肉芽をスケーラーで削ぎとるというのがあります

ですが、私が顕微鏡の世界で見ている中で思う事は、「不良肉芽」は不良肉芽になる由縁があるのではないかと思うのです。つまり、本来歯肉は根面に付着もしくは吸着してポケット内に細菌が侵入しない構造になっている...そのピッタリ付着したい相手が歯石でデコボコしていたら

寄り添いたいこっち側もデコボコせざるおえない。しかもそのデコボコの表面にはプラーク（細菌）が付着していて、毒素も存在する。歯肉は当然炎症が起こるし、正常な形態ではいられない。

でも...

付着したい先が平らに変化したら？歯肉は歯（硬組織）と違って軟組織。その組織は変化していく、つまり治癒...治癒という言葉もあまりしっくりこないけど、正常化していくと思うのです。いえ実際正常化するのです。再付着はしませんが、吸着はします。

それは体験済みで、私は歯肉内面を不必要に削ぎません。削げば傷になり、治癒の過程を利用して再生を図る目的で行うのでしたらそれも良いのかもしれませんが、私は歯石の除去が下手なので

完全に歯石を除去できているとは思えないし、完全な歯石の除去はできないと考えています。

感染な汚染部の除去ができなければ、組織の再生はありえない

だから再生を図る目的は私にはない。炎症をおさえる事が目的なので、歯肉は切らない。

人間の体はよくできていて、体に無駄なものはないし、私たちが考えている以上に巧妙な働きをしている。私たちが理解していないだけかもしれないと私は思うのです

というわけで。昨日も画像をカットしたのですが。。。

連日歯石の除去に追われています。

というと、また誤解を生みそうなのですが、もちろん、問題ない患者さん、問題ない部位もたくさんあります。

皆さんはどこをゴールに患者さんのメインテナンスをしていますか

ポケットデプスが浅くなる事ですか

私は、出血しない歯肉作りを心がけています。

だって、出血って、歯肉炎、つまり歯周病の始まりでしょう

でも、口腔全体で、歯の全周のどこも出血しない人ってかなり少ないです。でもしない口腔も作れます。

それは私だけの力じゃ無理だけど。きちんとしたクリーニングと患者さんの手入れ、つまり協働でなせる技です

でも、その方向に導くのは担当する歯科衛生士です。

マイハイジニスト

あなたのお口をお任せできる歯科衛生士をぜひ見つけてください

さて。明日もがんばっぺ

タグ：: 歯石除去; メインテナンス; 歯科; 歯科衛生士

June 15, 2017

日々変化する歯肉、見逃さない目とモチベーションを上げる技術

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歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

今日もせっせとメインテナンス中でーす

あ、いつもと同じ写真か（笑）

先日久しぶりに書きましたけど大学卒業した４月から、診療日が２倍近くに増えまして...
とにかく余計な事をする余裕な時間がない

のです...

メインテナンスの患者だから余裕かと思ったら大間違いで、リスクが少ない患者さんだからこそ、集中してみないと見逃す事も多いのです。だから反対に時間がかかったりします。

さて、メインテナンスの患者様です。６ヶ月に１度ぐらい来てたかな。
最初の頃はメインテナンスに来たり来なかったりだったのですけれど、最近は毎回次回の予約を受付でとってくださいます

こんな隙間の異常にも気がつかないといけないのです、しかも風をかけてうっすら黒い

という代物を...右上４番近心。

見るからに覗きたくないでしょ。。。だって、ポケット幅どのくらいだと思いますか？

歯石の全体像はこんな感じ

必ず可能なら歯石の底部を確認します。↓

まずは、鎌形スケーラーで除去してみようかな

ハンドスケーラー、超音波スケーラー、互いに短所、長所がありますけど、必ずしもパワーの強い超音波スケーラーの方が除去効果が高いと思ったら大間違いです。結構歯医者さんでも歯石除去と言えば、キーン

みたいな歯医者さんもありますよね

私はあんまり好きじゃないんですけど。。。

ポロリ

ほんの一部ですが除去できました

1目盛1mm

でもね、これはほんの一欠片。もっと見て

↓

歯石の底部が完全に見えていてポケット幅がある程度あって、根面とスケーラーの角度が理想的な角度になるのであれば第一選択はハンドスケーラーです

なぜなら、歯石は縁下と言えどもはじいて除去するものだからです

↑でもこんな境界が不明瞭だったり、ポケット幅が狭くて、両刃の鎌形スケーラーを挿入して反対側の歯肉内面を傷つけるようなら、超音波スケーラーを選択します

でもね、超音波スケーラーだからと言って簡単に除去できるわけではなく、根面なので、パワーをあげれば痛みが出るし弱すぎると歯石が粉砕できない。ましてや先端が丸いチップは削るパワーが弱い

そして、超音波スケーラーでも、歯肉は焼けます。つまり根面に対して斜めにチップを挿入して、歯肉を圧排しながらというのは無理。触れてるだけでも焼けて来ますから、確実に排除しないといけません

今日はちょっと焦点があってないけど...こんなもんで

ポケット幅２mmの処置でした

でも、これ、写真がはっきりしていないから説明しづらいのですけど、根面にほんのちょっと窪みがあるのです。。。安全ピンの先でしか触れないような窪みが

そんなところ歯石はなんとか取れても、滑沢になんかできないっつーの

そんなケースは山ほどあるのです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

つまり皆さんが思っているよりも、根面というのは複雑な形態をしていて、そんな根面をストレートのチップで盲目的に歯石除去を行っている事自体、根面を滑沢にしているのではなく、今回の症例のように、うっすらとした歯石の壁を作っているにしか過ぎないのです

つまり、歯石の除去はほとんどできていないと思っていい

歯石が完全に除去できていないのだから、組織の再生は起こらない

と私は思う。

根面の無菌化？無理無理。お口の中で出血すごいし、歯肉溝浸出液が溢れてくるし、隔離できないもの。

私がいつも目指しているものは、運よく組織や骨の再生が起これば良いけど、それよりも歯石をできるだけ除去する、そこに焦点を当てています

これは数日前の症例ですけど、今日も同じような症例をみています...また後日UPするとします

私たち歯科衛生士の役割は、歯石を完全に除去する事ではなく、メインテナンスの時間は健康教育の時間、モチベーションを上げるための時間と考えた方が良さそうです。いえそう考えるべきです。

なぜなら、直視できても、歯石は確実に除去できないのだから

タグ：: 歯石除去; メインテナンス; 歯科; 歯科衛生士

June 06, 2017

ポケットクロージャー

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歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

初めてブログにお越しの方はこちらをご覧下さい。→歯科疾患の予防の重要性（ブログはおちゃめ(＊ﾟ∀ﾟ)ですがHPは真面目です(｀･д･´)

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こんばんは！naomiです

真面目にブログを書くのはかなり久しぶりな気がします。
なんだか最近、時間が経つのが早すぎて...昨年一年大学に行っていた事もあって、医院の仕事も滞りいえいえそんな事ありません。

よくよく考えれば、大学に行く前よりも、私の診療日数が倍になっているのです。３日余裕があったから、大学に行ったのに。大学から帰ってきたら知らない間にブラック歯科医院に今は連日患者さんを拝見していて、他に仕事をする時間が取れない。雑務が溜まる一方です日々診療で忙殺。

ですが、日々診療で忙殺という事は患者さんのお役には立っているわけでさて。先週から今週にかけては、歯肉縁下歯石除去のオンパレード。なかなかブログを書く時間はないけれど、毎日の診療はこんな感じです。

メインテナンスの患者様です初回クリーニングも合わせて、何回か拝見させて頂いているのですが今回は左下の７番に歯肉縁下歯石を認めました。つまりは、私が取り残していた歯石です。しかしながら、皆様にお尋ねしたいのですが、歯石って完璧に除去できるのでしょうか？

私の答えはNO

それは文献でも言われています。

★Waerhaug J:Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. Ⅱ. As observed on extracted teeth. J Periodontol,49:119,1978.によれば

The chances of removing all of the subgingival plaque from all four surfaces are fairly good if the pocket depth is less than 3mm. If the pocket depth ranges from 3 to 5mm the chances of failure are greater than the chances of success, and if the pocket depth surpasses 5mm, the chances of failure dominate.

要約させて頂きますと
ポケットの深さが3mm以下はfairly good

（goodでもvery goodという表現でもない。まぁまぁ良い？という意味？厳密には除去出来ていない？）
3mm-5mmはthe chances of failure are greater than the chances of success

（要するにかなり怪しいということ）
5mm以上はthe chances of failure dominate

（明らかに実際は歯石除去できていないということ）

★Stambaugh RV, Dragoo M, Smith DM, Carasali L.The limits of subgingival scaling. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981;1(5):30-41.によると

ポケットの深さが平均3.73mm以上になると取り残しが多くなる

これは3.73mm以下では確実に取れるとは言っておらず、3.73mm以下でも取れない事が隠れた文章です。専門医でも歯石は完全に除去するのが難しい？？のかもしれません。

これは、歯周病の専門医のデーターですから、専門家ではない私などがやれば、もちろん成功率は低くなるわけです

ただし、これは時代的に顕微鏡を使用していない盲目的作業のデーターと思われますから、一概に比較できない側面もあります。そうです、時代は変わったのです。欧米や欧州に憧れたけど、顕微鏡を使って、歯石除去を、歯科衛生士が行なっている私がいるのは日本なのです。

皆さんご存知ですか？歯肉はお手入れが良いとキュッと閉まり、お手入れが悪くて炎症があるとゆるくなるのです。私が今回拝見した患者様も、この部位は前回までキュッとしまった歯肉でした。

しかし、前回いらした時に、今日はもう何でもないけど、先日ここが腫れたとおっしゃっていたのでした。

原因はこれ

前回はポケットクローズしていたポケットがオープンになっています。
そして中には歯肉縁下歯石が見えますまずは超音波で除去して行きましょう。

顕微鏡ってすごいですよね。スケーラーの先が歯石に当たっているのがスローモーションのように見えるのです。集中していると。顕微鏡もすごいけど、人間の目の凄さもひしひしと感じます。

パラパラ漫画みたいやってん

基本的に歯肉縁下歯石を除去する時は、垂直的に縁から根尖に向かって行います。これまでの写真は結構上から見ていたアングル。

これはほんの少しですが、角度をつけたもの。一番最初に歯石を確認した時に近いアングルですね。
斜めに見るのは、歯石の底部を知りたいから。歯石を追って行くと自然に見たい角度が変わって行きます。

そしてポケットクローズしていた歯肉も処置とともに少し緩んだりします。でも、この辺縁を切らない限り、またキュッとしまってきますさて、皆さんはここで歯石が取れたと思いましたか？私は...性格が悪くて、ひねくれ者。疑ぐり深い性格なので...

ポケットの中にマイクロミラーを入れて、側面を直接見ます。すると、げっでしょ垂直的には除去できたように見えても、直視するとまだまだついてるのです。ただ、この場合は、歯石もありますが、歯石だけではありません。これがまた不思議なんですけど、セメント質の添加根面がささくれ立ったようになっている事があります。

さて、これをどこまで除去すれば良いのか？

わからない

私の臨床的な感覚で言えば、削りすぎちゃいけないけど、滑沢にプレーニングしなければいけないと思うのです。じゃないと、歯肉がぴったりくっつけない。つまりポケットクロージャーできない。

だから、こんな感じに仕上げて見ましたこれ、簡単に見えますけど、もの凄い技を使っているのです。
先日、来院された院長のお知り合いの先生に「イリタニオフィスはチームワークが良いね」って言われました。

そう、私は常にチームを大切にしています

それは顕微鏡の治療は私1人ではできないからです。この歯石の除去を可能にしたのは、私ではなく、アシスタントのAkiさんです左下７番。ここには、下顎の骨があって、頬粘膜が近接してくるので、粘膜を抑えながら、マイクロミラーをポケット内に挿入するのは不可能です。

だから、どうしているかというと、アシスタントがミラーで頬粘膜を引きながら、エアー（風）を吹き、私がマイクロミラーで歯肉を圧排しながら超音波スケーラーで根面を滑沢にするというおそらく誰もきっとやった事が無いだろう技を使っていますそして、こんな技が可能になるのは、チームワークの良さそれしかありません。本当、いつも感謝、感謝

です。

そして、もう一度上から。最初にショットを撮ったアングルでで。ポケット底部まで確認。結合組織性付着の付着ぶまでしっかり確認しますブヒッ先週、今週はこんなんばっかりだったな～と言っても、私が取り残している歯石だから仕方無いけど... 歯石には取りどきがあります。

これは患者さんにもいつもお話する事ですが、私は悪さをしていない1mm足らずの歯石を歯肉をめくって傷つけてまで取る必要は無いと思っています。歯石がついて入ればいつか必ずポケットが緩む時がくる。その時が取りどきです。

でもそれは、いつも私を信じてメインテナンスに通ってくださる患者様だけにもたらされる福音です患者さんの頬粘膜...引っ張りすぎて御免なさいだったけど、除去できたので良かったです。まあ良いわけにはなりませんけど、無理なものは無理な時があると思うと同時に、自分の技の未熟さを大いに反省するわけですさて。

ブログ書いてないけど、毎日こんな処置をしています

余談ですが、オフィスでは土曜日に歯科衛生士のアシスタントをしてくれる、歯科衛生士の学生アルバイトさんを募集しています（学生に限ります）メリットとしては、歯科衛生士の実際の処置を見て勉強できる...とか、おばちゃん歯科衛生士の愚痴が聞けるとかご興味ある方はオフィスまで御連絡ください。

ではまた明日も頑張りましょう

タグ：: 歯石除去; 歯周病; 歯石; 歯肉縁下歯石; 歯科衛生士

October 29, 2016

ポケット9mm術前、術後CT

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