顕微鏡歯科 Advanced Care Dental Office リップデザイナー☆naomi

はじめまして。Advenced Care dentai Office マイクロスコープ顕微鏡歯科☆歯科衛生士naomiこと戸田奈緒美です。歯を綺麗にする事が私の「仕事」です。良い「仕事」をするために歯科衛生士道まっしぐら。日々精進。

カテゴリ: 滅菌・消毒

☆☆☆オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証☆☆☆


【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは今日はmicro scalingR歯科衛生士naomiです

*********************************** 

さて皆様日々いかがお過ごしでしょうか?
最近は新型コロナウイルスの影響で様々な事が起きていますね。皆さんも何かと不安な事が多いと思います。何しろ未知の感染症ですからね

不安になる気持ちはわかりますがまだ終息の目処が立たないようですから、必要以上に考え込まずにできる事を確実に行いましょう

まずは

手洗い、うがい

私はそろそろこのフレーズを手洗いと口腔ケアに変えたらどうかと思っているのですが、お口の中を綺麗にしてくとインフルエンザにかかりにくいというデーターがあるぐらいお口の中の清潔を保つ事はとても大切で、それはそうですよねうがいはのどの付着した細菌やウイルスを吐き出すのですから、のどだけじゃなくって口の中の細菌やウイルスを吐き出した方がより良いわけです。

ただ歯の表面の細菌はうがいだけは減らせないので、しっかり歯ブラシで物理的に表面から落としてうがいで洗い流してください

それから、手洗いですが皆さん、一生懸命手洗いして下さるのは良いのですが、手荒れしてませんか?
人間の体というのはとても良くできているのです。皮膚は体内に細菌やウイルスを入れないためのバリアーなのです。そのバリアーを壊してまで手洗いするのはNGです。手のバリアーを維持しつつ適度に手洗いしましょう。

例えば、家でじっとしているのに、時間ごとに手を洗ってもあまり意味がありません。トイレに行った時とか、お部屋を移動した時にドアノブを触ったとか、掃除をした後とか、そんな、要所、要所で手洗いをしておけば十分です。そして手が荒れないように保湿しましょう

次にすっかりお馴染みになりつつある

咳エチケット

咳をする時は手で抑えず、ハンカチやティッシュ、間に合わなければ肘で口を覆いましょう。これは咳に混じったウイルスや細菌が手につき、その手で目を目を掻いたり、鼻を触ったり、顔を触る事で、目や花の粘膜や口の粘膜から細菌やウイルスが侵入する事を防ぐためです。それから人に向かって咳をしたり、咳がでる時はマスクをして細菌やウイルスを撒き散らさないように配慮をする事もお忘れなく

換気

今はまだ冬で寒いですが1時間に10分程度は窓を開けて空気を入れ替えましょう。

あとは人が多いところには出歩かない、人との接触を避けるなど、この辺りはできる人とできない人がいますからね。なるべく人との接触はこの時期は避けた方が良いかもしれません。ただ、だからと言って、1日部屋に閉じこもって悶々としているのも精神的によくないですし、経済活動だって大切な生きるための必要な事ですから、必要以上に怖がらず、日常の生活と同じようにして頂くのが良いかと思います。

さて当院でも、まあ、いつも感染対策はやっているのですが。いつもは歯科器具機材の洗浄・滅菌を中心にお話しする事が多いですが、感染制御には、以下のような項目がたくさんあります。

感染制御の図

現在重要になるのは洗浄・滅菌の他に図の右上のファシリティマネジメント(環境)、アウトブレイク、手指衛生士、PPE、ですかね。

いつもこの各項目をきちんとこなして感染制御をしています。 

さて現在、当医院で行っている事は、

1. 患者さん全員に来院したら必ずアルコール製剤を使用して、または石鹸を使用して手指衛生をお願いしています。
2. 体温、血圧測定などバイタルの確認。(熱がある方は診療をお断りする事もあります。今のところ熱があった方はいらっしゃいませんが。)
3. 診療室内(個室)の空気の管理。空気清浄器の使用、患者終了ごとの換気。
4. PPE(personal protective equipment)の着用の徹底。マスク、グローブ、ガウン、ゴーグル、フェイスシールド、キャップの使用など。

PPE

今まで以上にマスクの質やゴーグル、フェイスシールドの質、着脱方法など、様々な面から検証しています。意外にきちんと使おうとすると細かい問題が出てきます。

マスクの針金部分が気になったり、シールドの曇りの問題とか...

スタンダードプレコーションに接触、飛沫感染予防対策を追加して行うにあたり、実際にやってみるとフェイスシールドを突然すると使い慣れないので、シールドが動くので顔の周りに触れる機会が多くなったり密着したゴーグルも同様、使い慣れないと位置が気になって触ったり、曇るので外したり、位置を直したり。

その物のバリアー力が高くても、使い方によっては感染のリスクが高まる。日頃から使い慣れておく事が大切です。

でも、今回みたいに現場のマスクが不足してメーカーが選べないような場合になってくるとそうも行きません。使い慣れるまでコツを掴むまでに感染のリスクが高まったり。

様々な今後改善するべき点が見えてきました。

また、感染のリスクが低いうちにあまり仰々しくするのも、患者さんの緊張を高めますし、治療中の別のリスク一過性の高血圧を招いたり、過呼吸を招いたりしますからね...

様々に問題があります。

現在では感染の流行期に合わせてPPEの使用を変えて行く事を検討しています。

お陰様で当医院ではこの時期だからと言ってキャンセルされる方は少なく、日頃の感染管理対策を皆さんご存知なのでうちは安心と思って下さっている方もいるようです。

私たちも常時マスク対応となり、やや仰々しくなっておりますが、私たちが感染すれば患者さんにも写す可能性がありますので、お互いに気をつける事が大切です

こんな時期で心は沈みますが、考え過ぎても仕方ありません。インバウンド政策で今後益々日本では輸入感染症が増える事は間違いありません。

ワクチンで防げるものはワクチンをし、日頃から手洗い口腔ケアなど清潔を保ちましょう 

    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック

☆☆☆オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証☆☆☆


【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは今日はmicro scalingR歯科衛生士naomiです

*********************************** 

今日は月に一度の外科の日...

オペレーション


ここ最近は、オペレーションのアシスタントは後輩衛生士のYuさんにお任せして私は専ら裏方。

緊張感のあるオペレーションのアシスタントも好きだけど、医院を全体を切り盛りする役も結構好きだったりします。

よくいう「全体を回す」ってやつですね。基本的に私はフリーなので全体を見て誰かの手が回らないところをフォローするのが役目みたいなでもこれが少人数の歯科医院では結構重要な役目となります。

...と私は思っている。多分気がつかない人にはわからないと思うけど、だって回っているから。回っている事に気がつかない。いえ、回されている事に気がつかないというところでしょうか。

よくよいサービスとは何か?という話になりますが、私は究極のサービスはサービスだと気がつかれない事だと思っています。

気がつかないさりげないサービスこそ本物と思うのです

で、最近専ら歯科器材の再生処理係、いわゆる滅菌係をやっています。

オペレーションでは第1アシスタントは必須。そして外回りの第2アシスタントも必須です。人数に余裕があれば記録や電話対応などの第3アシスタントがいる場合もありますが、第3アシスタントは必須とも言えません。クリニックの規模によると思います。

小さいクリニックで、オペレーションのアシスタントに人員が取られると...片付けが滞ります。

で、私が最近思うのは、オペレーションを数多く行うには効率の良い歯科器材の再生処理が必須だという事。再生処理業務が滞ると、翌日の診療にまで影響を与えます。外科器具は数も多いし特殊な形態のものも多く、手間取っているとどんどん器具が中材に溜まっていきます滅菌器のキャパシティーは限られているし、勤務時間も限られています。

次々に運ばれている器具をいかに捌くか。勤務時間内にいかに器具を残さず滅菌するかというのがオペレーションのポイントだと思っています。

自分でやってみると、本当中材の役割って大きいなって思うのです。。。
器械洗浄や滅菌にかかる時間は決まっているので、いかにその合間の時間をロスなく使って、乾燥してセット組して包装していくか。早くセット組するには器具の名前を知らないといけないし、セット表を見ながら確実に1回でセットしていくのが大切です。いかにロスせずスピードを上げるかにかかっています

というわけで、私は時間内にあたかも今日も一般診療であったかのように外科器具を滅菌していきます実に地味な仕事だけどオペレーションのアシスタントも全て経験している私には、ともて重要なポジションに思えるわけです。アシスタントは隣で吸引していればいいだけですからね(笑)

歯科器材の再生処理

今日も無事にオペレーションが終了

最後になってインプラントのバーが1本足りずに今日1日のゴミを全てひっくり返した挙句...先生が持っていたという落ちはありましたが...ちゃんちゃん細かい器具を無くしそうになるというのも歯科器材の再生処理のあるあるではないでしょうか。細かいものが多いですものね

最期になりましたが、先日の環境感染学会でフェイスシールドのサンプルを頂い他ので今日はYuさんが使ってみました。雲らないしすごく良いのですよ

歯科では飛沫感染が問題になりますね。新コロ感染も市中感染のフェイズに入ってきた模様。歯科での感染対策もしっかりしたいものですね。私たちが感染すれば患者さんに感染させる可能性もありますからね。

皆さんの歯科医院ではどうしてますか?今週もあと2日頑張っていきましょう♡

    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック

☆☆☆オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証☆☆☆


【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは今日はmicro scalingR歯科衛生士naomiです

*********************************** 

昨日、今日と第35回日本環境感染学会 総会・学術集会に院長歯科衛生士Yuちゃんと参加して参りました
第35回日本環境感染学会

参加した講演会を記録します♡備忘録

14日

新型コロナウィルス感染症の対策を考える
進藤奈邦子 先生(WHO世界保健機構)

口腔ケアにおける感染対策
田口正博 先生(愛生歯科医院/東京医療保健大学大学院/日本歯科大学生命歯学部) 

ワークショップ2 PPE実演会
事例1 
惣那賢志 先生(国立国際医療研究センター 国際感染症センター)
事例2 馳亮太 先生(成田赤十字病院 感染症科) 

根拠に基づく医療環境対策の実践と最新の知見
1.医療環境対策における理想と実践のギャップ 土井英史 先生(特定非営利活動法人 日本感染管理支援協会)
2.病室と医療器具の日常清掃:よりよいプラクティスを目指して 四宮聡 先生(箕面市立病院 感染制御部)
3.医療環境に関連した新たな病原微生物やリザーバーと感染対策 岡本耕 先生(東京大学医学部付属病院 感染症内科)
4.医療環境の評価と改善 坂本史衣 先生(聖路加国際病院 QIセンター感染管理室)

病院の水道やシンクに潜む微生物伝播の認識と、その管理方法 中村造(東京医科大学病院 感染制御部・感染症科)

15日

「看護師に必要な分かりやすい微生物検査 」「看護師に知ってほしい微生物検査の基礎」「看護師に知ってほしい微生物検査〜検体採取・検査・結果の解釈〜」
1.微生物検査のここが苦手!看護師の立場から 三橋美野 先生(東京大学医学部付属病院 看護部)
2.微生物検査検体の採取法 西山宏幸 先生(日本大学医学部付属板橋病院 臨床検査部)
3.微生物検査の流れ 知ってますか? 米谷正太 先生(杏林大学医学部付属病院 臨床検査技師)
4.微生物検査結果の読み方のポイント 土田孝信 先生(秦野赤十字病院 検査部 検体検査課)

病院歯科の感染予防対策とその役割
1.歯科領域の感染対策において注意すべき病原細菌 小松澤均 先生(広島大学大学院医系科学研究科 細菌学教室)
2.国公立大学付属病院感染対策協議会における歯科医療部会の取り組み 太田耕司 先生(広島大学病院 口腔健康科)
3.歯学部付属病院における感染対策〜歯科衛生士の立場から〜 足達淑子 先生(東京医科歯科大学 歯学部付属病院 歯科衛生保健部)
4.自施設の歯科領域における感染対策の取り組みと課題 畠山大二郎 先生(岐阜大学大学院医学系研究科 口腔病態学/岐阜大学医学部付属病院 生体支援センター)

医療従事者
1.医療機関における職業感染対策と感染管理担当者の役割 特別発言: 吉川 徹(独立行政法人労働者健康安全機構労働安全衛生総合研究所) 
2.手術室で必要な職業感染対策と対策 松田和久 先生(福岡みらい病院 麻酔科)
3.検査室で必要な職業感染対策 日暮芳己 先生(東京大学医学部付属病院 感染制御部)
4.看護師の立場から考える職業感染対策 間平珠美 先生(東京大学医学部付属病院 看護部 感染対策センター)
5.今後医療現場で問題となると思われる感染症 四柳宏 先生(東京大学医科学研究所付属病院 感染免疫内科)
 
今回は、世界で懸念されている新型コロナウィルス感染(COVID-19)の事もあり、演題の変更などがありました。そしてその関心の高さからかマスコミの方も多く入っておられました。

私は初日にWHO世界保健機構の進藤先生のご講演で世新コロの世界と日本の全体像がなんとなく理解でき、その後のワークショップで日本で実際の新コロの診療を行っている先生のお話を聞く事ができて、朧げにしか見えていなかった状況をもっとはっきり認識する事が出来ました。

あとは、実際に感染が広がったらその知識をもとに自分たちで考えたいと思います。
歯科の現場でも重要な事ですからね。

それから今回は数が少なかったですけど、歯科の演題もいくつかあり拝聴させて頂きましたが、変わりましたね〜歯科の内容。

歯科の内容はいつも腹立たしいくらいめちゃくちゃで、はぁと思う演題がたくさんあったんですけど、今回は真っ当に聞ける発表でした。(上から目線で申し訳ありません。でもここまでの道のりは長かった...)

ここ数年、私が所属する首都圏滅菌管理研究会で歯科における正しい感染制御や滅菌業務を考察する発表してきました。今回、歯科の発表の中で、ブログ第8回ハンドピースの使い回しによる感染事例はあるのか?で紹介した2013年のオクラホマと2015年のニューサウスウェールズ州の歯科での感染の疑いの事例が取り上げられたり、発表の中で数回紹介した2003年のCDCのガイドラインが紹介されたりしてました。

2003年CDC歯科のガイドライン
↑(首都圏滅菌管理研究会 第15回 シンポジウム 滅菌保証を考える 歯科クリニックでの滅菌保証のあり方で使用したスライド)

2013年のオクラホマと2015年のニューサウスウェールズ州の歯科での感染の疑いの事例は、
↓(首都圏滅菌管理研究会 第13回 シンポジウム 洗浄どうしている?III.歯科機材 で使用したスライド)

D・S社

2013年のオクラホマのC型肝炎の感染の事例では汚染されたバイアルが原因ではないかと言われていますが、はっきりと原因はわかっていません。またバイアルですので歯科特有の感染ではなく医科で針刺しなどで起こる感染事例と同じです↓
 
D・S社

また2015年のサウスウェールス(オーストラリア)の事例でも感染の原因の特定はできていません。このニュースが歯科機材の再生処理(滅菌など)の問題だけ論じられる事がありますが、論文では決してそのような事は言っていません。

患者間でマスクを取り替えない、手を洗わない 、手袋を取り替えない、歯科機器を滅菌しない、手袋を箱に詰めて新しいものと見せかけて使用するなど、全体的に感染管理が杜撰であった事が書いてあります。

D・S社

ここでご理解頂きたいのは、歯科の感染の問題イコール歯科機材の再生処理(滅菌など)ができていない事ではないという事です。

相変わらず歯科では昨年の11月の厚労省からの通達がありましたが、歯科用ハンドピースの事に焦点を当てていますが歯科用ハンドピースの使い回しで感染した事例は確認できていません。
 
さて、そうは言えども、今までにない方向に発表が向かってきました。
歯科の感染制御や再生処理がおかしい(日本の医科や世界の歯科の感染対策と比べるとかなりかけ離れている)と言ってきた結果、少し方向性が変わってきたのかなと思います。

よかった私の役目も終了したように思います。

さて今は新コロ感染症が問題ですよね。感染者が少しづつ増えて来ていますね。
私たち歯科もどう対応するべきか。一般に広がってくると風邪やインフルエンザと同様になって来ますからね。

一般の皆さんも熱があったり咳がでる場合は、こんな時期ですから無理して歯科医院を受診せず、完治してから歯科を受診して下さいね。

よくインフルエンザにありがちな「私はかからない」というのは新興感染症ですからわかりません。とにかく、手洗いとうがい、不必要な外出は避ける。特に人混みの多いところは避けましょう。

マスクも品薄になっていますが、若い免疫力の高い方は感染しにくいですから、持病のある方やお年寄りなど本当にマスクが必要な方も行き届くように、気を使ってあげて下さい。

お互いさま。こんな時こそ日本人の優しさで感染を広げないように協力試合ましょう♡
    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック

オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは micro sailingR歯科衛生士naomiです 

****************************************

先週の土曜日、Dr. Ulrich Kaiser (ウルリッヒ・カイザー )博士による
スキルアップ・洗浄滅菌技術特講に参加してきました。

Dr. Ulrich Kaiser (ウルリッヒ・カイザー )博士はDIN、EN、およびISOのワーキンググループ(バリデーション、滅菌、滅菌モニタリングのための生物学的・化学的インジケータ)のメンバーです。

 Dr. Yorichika Kaiser

なんと今回お昼にDr. Ulrich Kaiser 博士と一緒にLunchを頂くという企画がありまして、恐れ多かったのですがせっかくなのでご一緒させて頂く事にしました。そして意を決して1番のりで質問させて頂きました
 Dr. Yorichika Kaiser meeting

質問は
歯科用ハンドピースは(潤滑剤は)綺麗に洗浄できるのかという質問です。
Dr. Ulrich Kaiser 博士の答えはWDにコネクターが、中に水が通るようになっているのがある、フィルターがついていて、それと洗浄剤を使えば洗えるという事でした。ただし洗浄した後に潤滑剤はしなければならない。注油しないと機械が故障するからとのこと。

そこでダックって知ってますかと言われました。

ダック...最初は知りませんって答えたのですがお話してるうちに思い出してきました
第13回首都圏滅菌管理研究会で発表したのですが、デンツプライシロナ社のDACユニバーサルのことではなかろうか
洗浄・滅菌の質問1

唯一質問したメーカーの中で洗浄、滅菌の検証がなされていたのがデンツプライシロナのDACユニバーサル。
DAC1

DAC2

Dr. Ulrich Kaiser 博士曰くDACなら洗浄して潤滑剤も注油できて滅菌もできるとの事。
ただし、DACユニバーサルは、滅菌バックに入っていないので無菌性は保たれない。
でも、歯科用ハンドピースは歯科医師が手で持つし(通常歯科診療には未滅菌の検査用グローブを使う)無菌性を保っていても...(意味がない)

との事で、

歯科用ハンドピースは洗浄滅菌だけの問題ではなく、ユニットからの水や空気の問題がある、ヘパフィルターをつける、水や空気は滅菌できない、トータルで(感染制御を)考えなければならない。サックバックの問題もある。

ある研究をした事がある。綺麗に洗浄・滅菌した歯科用ハンドピースを赤い洗浄液の中で回し、きちんと洗浄・滅菌したハンドピースと取り替えて噴射すると赤い水が出る。

いくら歯科用ハンドピースを綺麗に洗浄・滅菌しても、歯科ではデンタルチェアの問題がある。歯科医療従事者向けには洗浄滅菌だけでなくて特別なコースで教育を行っている。1人1つ歯科用ハンドピースを分解する。とのこと。

それから、ワクチンの話もしていました。歯科の感染では飛沫感染、エアロゾルがあるから。歯科医療従事者はB型肝炎のワクチンを必ずしている。

ワクチンをしていなかった時は歯科医師の7割が肝炎だった( ;´Д`)とか。

つまり、私たちがいつも思っている事と同じをDr. Ulrich Kaiser 博士はお答え下さいました洗浄・滅菌を確実にする事が大切だけれどその目的は感染制御。大きな視点で考える事が必要です。

感染制御の全体像

ちなみに、サックバックの問題については、以前にもご紹介したと思いますが(詳しくは歯科用ハンドピースシリーズをご覧下さい 第1回)、現在はユニット(デンタルチェア)にも歯科用ハンドピースにもサックバック防止機構がつけられていて対策が取られています。

サックバックが問題だと今頃行っている方々は情報をアップデートする必要があります。不必要に不安を仰ぐのは誰のためにもなりません。

そしてたとえサックバック防止機構の働きが不十分でサックバックしたとしても、歯科用ハンドピースの使い回しが原因で感染したという事例は確認できていません(こちらも先ほどの歯科用ハンドピースシリーズをご覧下さい 第8回

サックバック防止機構の有無で洗浄・滅菌方法に違いはあるか?という質問に対して、デンツプライシロナ社の回答では、サックバック防止機構があっても多少の汚染物の吸引の可能性があります。DACユニバーサルによる洗浄・注油・滅菌を推奨します。としています。

洗浄・滅菌 質問2


医療器具の再生処理の話になると、どうしても完全な洗浄、完全な滅菌の話となります。
それはもちろん、洗浄・滅菌を追求するならば当然の事です。

しかしながら、医療技術の進歩は医療機器の進歩でもあります。そしてその複雑さゆえに洗浄が困難なものも増えてきました。しかしその一方で複雑な医療機器が開発されたからこそ治療法が新しくなり患者が救われてきたというのも歴史的事実であります

歯科用ハンドピースがない時代においては、ダイヤモンドよりも硬い歯を削る事は出来ず、虫歯になった歯は抜くしかなかった...しかし、歯科用ハンドピースが開発された事で、虫歯の部分だけを削って詰める事ができるようになり、歯は抜かなくて済むようになった。。。

そして、その行為が感染するという事なら問題がありますが、歯科においては歯科機材の使い回しによって感染した事例は確認できていません。

感染した事例がないのに、洗浄滅菌が確実にできないから器具は使わずに虫歯になったら抜歯する。。。これはどう考えれば良いのでしょうか?患者さんの利益になるのはどちらなのでしょうか?

感染制御の観点から大きな視野を持って歯科医療機器の再生処理を論じて頂きたいものです。

さてもうすこし書きたい事があるのですが、長くなりましたので今日はこのへんで

おやすみなさい
    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック

オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 

****************************************
 
今日からまた1週間が始まります

前回も書きましたが、今の私のテーマは、歯科用ハンドピースの洗浄、滅菌。

ご縁あって、首都圏滅菌管理研究会の幹事にさせて頂いた事で、私には役割ができました。

ただの開業医の歯科衛生士で何の影響力もないけれど...
研究会は東京大学の先生方が主催しておられて、研究会の影響は大きい...

当初の研究会での歯科へのバッシングは、世論と同じで厳しいものでした。

私たちは、その頃、情報が入ってこない歯科の中で、理想の歯科治療を求めて、洗浄や滅菌の事を知りたくて、医科の研究会に参加していたのです。

志高く、勉強したいと思って参加したのに、講師先生の歯科への批判は悲しさを通り越して、憤りを感じるものでした。

今でも少なからずそうですが、同じ同業者でも、同業をバッシングしてきます。

私は歯科職だから歯科を贔屓しているわけではなく、客観的に大きな視野で論じてもらいたいと願っているだけです。

いつも言いますが、現場の私たちが一生懸命理想の歯科治療を行おうとしても、日本には国民皆保険制度があります。その費用は診療報酬で決められていて、点数のないものは身銭を切る。。。いえ、過剰診療として逆に罰せられる事もあります

先ほど大きな視野でと申し上げましたが、日本の歯科医療費は欧米に比べたら数十分の1ですが、お陰で誰でもいつでもどこでも皆さんは歯の治療が受けられます

欧米では、公費で行うのは痛みを取る処置、つまり抜歯だけの国もあります。皆さんが日本で気軽に受けている虫歯の治療は数万円から数十万払わなければ行ってもらえないというのが欧米です。(国によります)

しかしながら、診療報酬が安いために、国民の歯が良くならないというデメリットもありますし、十分な感染対策に診療報酬がつかない等の問題もあります。

そういう内情を理解していない、歯科を聞きかじっただけの講師や、歯科職でも現場ではなく研究だけしている講師など、とにかく現場感覚のない講師が、歯科をバッシングし、歯科の感染リスクが高いと吹聴するので困ります。現場もそうですが最終的には患者さんが一番被害を被ります。

ご縁あって外に向かって発言する機会を頂いたので、講演の度に、歯科での感染のリスクは低い事、歯科だからと言って特別に感染するわけではな事、歯科の診療報酬の問題等をお話ししてきました。

そのせいか、ここ最近のバッシングは落ち着いてきた気がします。というよるも法律で3点で感染対策をするように決まったからひと段落としたというのが事実かもしれません。

お陰様でというのも何ですが。やっと何の根拠もないバッシングから、現場を踏まえた議論が出来るようになってきました。
これは良いことです

まだまだ歯科と特別扱いされるのですが、感染の分野から「歯科」という言葉が世の中から出なくなった時、初めて
学術的な議論になるのかもしれません。

さて、段階を得て課題が浮き彫りにされるわけですが、前回の研究会で複数の質問を頂いたのが、歯科用ハンドピースの洗浄評価です。

でも。。。

そもそもメーカーに聞いても、まず
洗浄ができるように製造された製品であるのか?という事が分からなければ始まりません。

勝手に個人が洗浄評価したところでそれはあまり意味を無しません。

それは、なぜ洗浄評価が必要なのか?と言えば世界中の誰が見ても洗浄されていると言う証明が必要だからです。個人の評価は真の洗浄評価ではありません。

ですから、まずはメーカーが製造の段階で洗浄できるように製造し、洗浄が困難なものなら、それをきちんと示すべきで、製品の取り扱いには責任を持つべきです。

ま、それが日本では難しいから世の中良くならないんですけど

国もメーカーも、こうやれ、ああやれと指導はするけど、何かあったら責任は現場に取らせると言うのが日本の風潮。これは医療に関わらず日本人の国民性のようにも思いますが。

歯科の場合、メーカーが黙りなので、全く話が進まない。

ここが今現在の問題点です。

日本の歯科のメーカーってすごくずるいなぁと思うのです。だって海外製品にはその国のガイドラインに従って製品を作り、その事を公表しているんですよ。すごい、日本のユーザーを馬鹿にしてますよね

例えば、日本ではサックバックと言って、歯科用ハンドピースが回転する時に、その陰圧で歯科用ハンドピース内部に唾液や細菌が吸引されて、次の患者に使用するとその汚染物が次の患者の口腔内に放出されると言って、すごく問題視されます。

歯科用ハンドピースの滅菌しないと感染するぞ!煽りの後は、いえ、同時に、サックバック防止機構がないと感染するぞ!煽りと言っても過言ではありません。

(細かい話になりますが、話がややこしくなるのでユニットの給水ラインの話は今は論じません)

ところが、私が質問をお願いしてお答えいただけなかった某歯科用ハンドピースメーカーは、海外の取説に以下のように掲載しています。

うちの歯科用ハンドピースは内部に汚染物質が入らないような特別にデザインしてありますと言ってます。しかも特許取得。

IMG_2273

これは、接続する歯科用ハンドピースにサックバック防止機構。。。抗吸引装置がついているものです。

そして以下は、うっかり以前の問い合わせで漏れてしまったメーカーのものです。
こちらは、接続する歯科用ハンドピース側ではなく、接続する側の歯科用チェアーの説明です。BlogPaint

そう、これはユニット側に抗吸引装置(サックバック防止機構)がついていると記載してあるのです。

つまり、歯科用ハンドピース内部の汚染の度合いは、まず
1.使用しているチェアー(ユニット)に抗吸引装置 がついているかどうか
2.使用している歯科用ハンドピースに抗吸引装置がついているかどうか

によってかなり異なって来ると言う事です。

そして、この問題 は1990年代から問題になっているのです
今、何年でしたっけ?2018年です。いくら歯科医療後進国の日本だって、さすがに対応していると思うのですが。。。

だから未だにサックバックという事を言っている皆さんは浦島太郎ではなかろうかと、個人的には思います。もうそんな議論欧米ではとっくにされて解決に向かってますけど。日本は後出しなのだから真似すれば良いだけだと思うのですが。

旧製品は安いですからね安いものには安い意味があるかもしれません。
ま、次にお話しようと思っている洗浄、滅菌が出来れば、そんなのどっちでも良いのかもしれませんが、今日は触れない、給水ラインの汚染の話になると関係してきますので、いずれにしてもこの辺りの情報は押さえていた方が良さそうです。

さて、長くなって書ききれませんが、まだ歯科用ハンドピースについては書きたい事があります。

また来週にでも気が向いたら書きます。

以上。途中経過でしたご参考までにどうぞ。
    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック

オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 

****************************************
 
今日からまた1週間が始まりますね


先週末はせっかく、久しぶりの何もないオフのはずだったのに。。。

なんと熱発2日間に渡り熱が下がらず、連休中ダウン
土曜日は診療だったので、患者さん、そして同僚に迷惑をかけることに申し訳ありません。

2日間寝込んだら、熱も下がって。インフルエンザは陰性だったので、また今週から仕事復帰できます。

個人的には気が抜けて魔が差したんだなってます。

慣れない講演がここ2年の間に数回続き、発表をまとめたり、文献を調べたり。
人から見たら、大した事のない事かもしれないけれど、私の中では一杯一杯だったのかなって。

本当に器が小さいんですよね。

でも・・・

お話を頂けるからには頑張ろうって冷静になると思う。有難い事だもの。
 
IMG_2194

ああ、本当に毎日の診療は楽です

私を今成長させてくれているのは、先日も発表させて頂いた首都圏滅菌管理研究会です。
(首都圏滅菌管理研究会 facebook ←いいね!して頂くと今後の研究会の予定などがわかります)

この研究会には、医院で第1回目から参加させて頂いているのですが、当初は研究会でも歯科の感染対策についてあまり知られておらず、歯科は滅菌してない汚いやばい感染するという根拠のない誤解がありました。

また同時期のマスコミの歯科用ハンドピースの使い回しの記事が感染の恐怖を煽りました。

発表の機会を運良く頂いた私は、この「歯科(歯科用ハンドピースの取り扱い)で感染するという根拠のない恐怖」を払拭する事が私の役割となりました。

歯科用ハンドピースの使い回しによる感染の事例はなく歯科での血液媒介感染が極稀である事を皆様にご報告しました。

残念ながら、今まで日本では歯科用ハンドピースがきちんと滅菌されていなかったにも関わらず感染の事例が見当たらない、にも関わらず厚生労働省の通達で歯科用ハンドピースの滅菌が課せられる事になってしまいました。。。(私はいつも申し上げますが、歯科用ハンドピースを滅菌しなくて良いとは言ってません)

通達が出された事もあり、この歯科用ハンドピースの感染煽り祭りは下火になりました。

またまた発表の機会を有難く頂いた私の役割は「歯科の洗浄、滅菌できない本当に理由が、診療報酬の低さである事を歯科以外の多くの人に知ってもらうこと。」でした。

もちろん私が所属している滅菌管理研究会は、名前の通り滅菌管理を研究している研究会ですから、滅菌に焦点が当てられるのは当然です。

歯科用ハンドピースの滅菌から端を発した歯科の感染対策へのバッシングですが、歯科用機材の滅菌は感染制御の1つの側面でしかありません。

スクリーンショット 2018-11-25 19.10.13


例えば、東北大学のデーターでは診療時の「全症例に使用患者毎に交換は52%」です。
歯科用ハンドピースを滅菌していても、汚染されたブローグで触ってるんじゃ意味がないでしょ
スクリーンショット 2018-11-25 19.12.36

こういうデーターが出ると、あたかも歯科医療従事者が悪いかのように思われがちですが、先ほども申し上げたように、私たちがいくら感染予防対策をしたいと思っても、診療報酬で補填されなければ身銭を切ることになります。

この10月の診療報酬の改定で、歯科の感染対策についた加算は3点=30円です。 

スクリーンショット 2018-11-25 19.21.22

歯科で感染対策をやっていないとバッシングする人たちは、この事には触れません。
ただただ感染対策を行っていない事だけをバッシングしてきます。

それでは全くこの業界は良くなりません。
つまりこの歯科の感染対策は診療報酬によって決められた事、つまり国策なのです。 
しかしすでに決まってしまった事ですから、歯科医療従事者はこれに従うしかありません。届出を出して3点で感染対策をするか、届出を出さずに減点されるかです。

3点30円では手袋さえも変えられませんけど。。。

もしかするとこの3点を補填するために、過剰診療。。。なんて事もありえるかもしれませんね
歯を意味もなく削るとか、やたらにインプラントを勧められるとか。。。患者さんには思い当たる方もいるかもしれませんね。

でも、もっと大きな側面で見たら、日本の医療費は年々増加していて、感染しない歯科の感染対策に診療報酬を加算するべきなのか?という疑問ももしかしたらあるかもしれません。

医療費全体に占める歯科医療費の割合は決まっていますから。
歯科で感染対策費用がないから安い治療を受けられているという事も事実です。

だからこの問題はとてもデリケートな問題で、一筋縄ではいかないのです。

だから洗浄とか、滅菌とか、1つの側面だけで議論する人たちが暴走して現場を煽るのを阻止しなければならない。

だって、私は患者さんにとって、1番利益になるようにしたいのだもの。
表立って滅菌してます、でもその費用はあなたの歯を抜いて入れたインプラントで賄ってますなんて、本当に良いんですかそんな表裏な業界になってしまって。

私は口腔というのは、とても大切な器官でもっと大切にされる分野だと思っています。
欧米ではとても価値の高い職業です。日本ではゴミ扱いですけど。

そもそもそんなインチキな事やってたら、このご時世信頼全くなくなってしまいます。

そう、すでに歯科への信頼は全くありませんけど
私、嫌なんです。本気でこの仕事してるのに。バカにされるは本当に腹が立ちます。

だから。私がやらねば私に何かできる環境が与えられるのであれば、やらねばならない。

次にやるべき事。

それが前回の発表で見えてきました。

さてーこの2日間寝込んじゃったけど、また明日から頑張ろうと思います 
    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック


オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 

****************************************

今年の夏の思い出に…

季刊誌にご縁を頂き、掲載して頂きました

歯科の感染対策と言うと、歯科用ハンドピースの事だけがとりあげられて、歯科医院があたかも悪者のように報道されます

しかしながら実際は、感染対策は国の指針に基づいており、また予算も国が決めています。
現場はそれに従っているにすぎません。

ですが現場の私たちだって現在の歯科の感染対策に問題がある事ぐらい重々承知しています。
少しでも患者さんのために現場を良くしたい。それは多くの歯科衛生士の願いです。

歯科衛生士は皆、現実と理想の狭間で苦しんでいるのです

だから限られた中で、できる事を考えなければ。
私は正しい歯科の感染について、まずは多くの人に知ってもらう事が大切だと思っています 

小さな事からコツコツと

ご縁を頂きましたサクラ精機(株)の皆様に心より感謝いたします


FullSizeRender
    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック


オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 
****************************************

昨日の日曜日第14回の首都圏滅菌管理研究会が開催されました。

IMG_1293

今回は、歯科外来診療における感染防止対策の基本というテーマで講演させて頂きました。
人の前で話すのは大の苦手な私ですが、発表という貴重な機会を与えて頂けるのは本当に有難い事です。

感謝、感謝

パソコン操作が上手く行かず、少々焦った事もありましたが、なんとか無事に終了いたしました。

この4月の診療報酬の改定で、歯科にもようやく感染防止対策に関する保険点数が加算される様になりました。しかしながら、その点数は3点。3点とは30円です。

日本の歯科医療は、歯科医療従事者の良心の上に成り立っているなと本当に思う、今日この頃です。
それなのに、日本では「だから歯科は。。。」とか、「歯医者」と呼び捨てにされたり。
本当なんだかなと思う事がとても多いです。

3点じゃ、手袋の交換もままならないのに。。。

私の発表の後に、多くの方が、「さすがに3点はないよね。」と言って下さったので、それだけで今回の講演の役割は達成したと、私は思っています。

ただ保険点数の問題は、感染に点数がつけば、他が下がる仕組みになっていますから、様々に問題があります。歯科医療費の分は決まっていて、その中でどう分配するかだけの話なので、まあ、意味がないと言えば意味がありません。

そもそも日本の歯科医療費は海外に比べてかなり低いですし、疾病依存型の保険点数の加点方式にも問題があります。

つまり、お偉い人の、「日本の歯科医療をどうするべきか?」という理念の上に決められる事で、しかしながら、お偉い人と言っても所詮日本人。日本人の口腔に対しての認識はかなり低いですから、日本の歯科医療が良くなる事はありません

アメリカトランプ大統領の歯はとても綺麗ですね一方日本の総理大臣の口元はどうでしょう?
専門家の私から言わせれば、

「歯磨きしてます」という汚さ。

女性の皆さん、もしトランプ大統領か、日本の総理大臣かどちらかとkissをしなければならないとしたら、どちらとしますか?

私は日本の総理大臣とは絶対にしたくありません。絶対に臭いに決まってますもの。だって、見えてる前歯の表面にも歯垢がべったり。ギャーーーーーー

日本のトップが歯垢だらけの口なのですから、日本の歯科医療が良いわけがない。だってこの方が日本の歯科医療のあり方を決めるのですよ。

日本の歯科医療には本当問題があります。やはりアジア。アメリカやヨーロッパの様に民度の高い思想には残念ながらなりません。日本人に生まれた宿命ですね

さて、毎回発表は緊張するのですが、有難い事に今回は多くの歯科の質問を頂き、歯科医療従事者の関心の高まりを感じました。

私はただの町医者の歯科衛生士で、学者でもなんでもありませんから、何でも知っているという訳ではありません。私もまだまだ知らない事がたくさんあります。

講演するごとに、私も勉強になります。

私が今、一番ジレンマに思っているのが、歯科の研究データーが乏しくて、質問に答えられないという事です。私は残念ながら研究者ではありませんから、根拠となる実験は行う事は出来ません。しかしながら、この分野を突き詰めていくと、その辺りがともて重要となってくる。

でも自分で研究する事は出来ない。さてどうするか?

じゃあ、研究してもらいたいテーマをブログに書いて、誰かにやってもらっちゃえ
どうですか?この名案

私が疑問に思っている事や、今後どなたかがこの分野で研究をされる時にテーマとしてして頂きたい事を書きます。すでに研究データーがあるものもあるかもしれませんが、それはいずれ耳に入ってくると思いますし、参考までに書きます。

・歯科用ハンドピースの取り扱いについて必ず滅菌が必要なのか?高水準消毒ではダメなのか?

・歯科用ハンドピースの現場における洗浄評価、およびメーカーによる洗浄保証の検証。

・歯科用ハンドピースのオートクレーブ滅菌における耐久性を知りたい。
(製品の機械的性能的として何回の滅菌に耐えられる様に開発、製造されているのか?)

・歯科用ハンドピースの注油の問題
(残留油の人体への影響、残留油が滅菌時に及ぼす影響、注油オイルは滅菌したらどうなるのか?)

・残留セメントの物理的処理による器具表面への影響

・一般の歯科診療時において、診療用の器具、機材について、診療直前まで滅菌が保証されている事が必要なのか?(Nクラスで滅菌したものを保管しておいて使用するのはどうなのか?)

この考察には学術的見解と、医療経済を含めた実際現場で行うガイドライン的な扱いの両方からの検証が必要となります。もちろん学術的な見解の上に臨床現場での取り扱いが決まるわけですが、どなたか歯科の分野で研究する事があったら、この辺りのテーマをぜひ研究お願いします

歯科は本当に閉鎖的で、ユーザーにデータを公表しないし、どこかの政治家みたいに、知らぬ存ぜぬがまかり通っています。

でもそのおかげで、私たち現場は質の高い歯科医療を患者に提供出来ないという弊害が生まれています。

医療とはなんぞや?

医療とは誰のためのものやねん?

という話です。

机上の理論で患者の病気を治す事はできません。本来は、目の前の患者を救うために研究があるのであり、物を売るために患者や研究データがあるのではありません。

今や研究者がある思惑を持って研究する事が多く、まさに忖度の働いた研究が多すぎます。

よく日本人は精神論を持ち出すと言いますね。精神論では物事が進まないとか。

本当にそうでしょうか?私は、人の活動の根源は心にあり、人の心が何か成し遂げたいという欲求によって動くのであり、精神論とは気持ちから始まるものであり、心のないところに良いものは生まれないと思います。

精神論、結構それが日本の職人魂を生んできたのです。グローバル化でどんどん欧米化してきて、日本はダメだと言われるけれど、ダメなのは、グローバル化という大義名分で日本人を支配しようとする権力者達です。言いなりになっていたら、日本人の個性はなくなり、いつか日本は消滅します。

今は日本という個性があるから、それを欲して買収されていくわけです。買収されて個性がなくなった時、もう価値はない。

物の本質や価値のわからない拝金主義です。

物事の本質はいつの時代にも一つ。歯科医療の本質もまた一つ。患者のための医療。それしかありません。









 
    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック


オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 
****************************************

いよいよ今度の土曜日になりました研究会のお知らせです

今度の土曜日に第14回の首都圏滅菌管理研究会が開催されます。

最近は滅菌技士の資格をお持ちの歯科衛生士さんも増えてきておりますが、この研究会は滅菌技士の資格継続の講演の一つにもなっております。

毎回歯科のテーマがあるわけではありませんが、会長の深柄先生のご厚意で、今回も歯科の講演にお時間を頂いております。 今回は歯科衛生士の皆様を対象に、歯科における感染制御の基本をお話させて頂きます

また今回は、ポスターセッションに歯科の演題が投稿されています。
歯科用ハンドピースをタイプの異なる卓上高圧蒸気滅菌器での滅菌効果検証

一般的な歯科の感染管理のセミナーでは、歯科用ハンドピースや、その他、器具機材の滅菌消毒と、かなり狭い範囲の話ししか聞こえてきません 

そのため、末端の歯科衛生士は、歯科用ハンドピースさえ滅菌していればよい、器具機材の消毒滅菌だけしていればよいというような偏った風潮が現在の歯科の大きな問題点だと私は考えています。

今回の講演では、もっと広い範囲で感染制御を捉え、その中で自分が何をするべきか?
自ら考える事のできる歯科衛生士さんが増えるように、基本的な考え方の種をお話しさせて頂きます。 歯科では教育の中で感染制御学を学びませんので、大きな概念に触れることはないかと思います。

ぜひ研究会にご参加頂き、私が播く種を、皆様が活躍する場所で育てて頂き、この歯科業界が正しい方向へ向かうようにご協力頂ければと思います。

現状の閉鎖的な歯科では、患者さんのための良い歯科医療を追求することはかなり困難だと思っており、外部で歯科の声を聞いて下さるこの研究会は、歯科衛生士にとって希望の光だと思っています。

歯科衛生士の参加に注目が集まっています。

歯科衛生士がたくさん参加する事で、その小さな声を大きくしていける可能性があります。このチャンスを無駄にする事なく、歯科衛生士さん活躍の場がもっと広がる事を祈るばかりです。そのためにも、ぜひ皆様ご自身のために、ご参加頂ければ幸いです。

歯科衛生士は、歯科医院における感染対策を担う要となる可能性があります。。。
が、要となり自分達の活躍の場を広げるのは、自分自身です。

自分たちで自分達の活躍の場を広げましょうぜひふるってご参加下さい。

お申し込みはこちら


14mekkin


    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック


オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 
****************************************

さて、皆様、いよいよあと1ヶ月に迫って参りました。
第14回の首都圏滅菌管理研究会で、第9回、第13回に続き「歯科外来診療における感染防止対策の基本」と題しまして、教育講演をさせて頂く事になりました

歯科衛生士は、歯科医院における感染対策を担う要。ぜひふるってご参加下さい。
お申し込みはこちら


14mekkin

私は歯科衛生士の仕事が好きで、歯科衛生士の未来は明るいものであって欲しいと願ってきましたが、どうも歯科業界自体が低迷していて、私が望むような明るい未来は歯科衛生士には期待できない気がしています。

しかしながら、それは、歯科衛生士自身に問題があり、自分達で自分達の置かれている環境を良くしたい、変えたいと思っていないからだと私は思っています。

この首都圏滅菌管理研究会は、元々は病院の中材を担う方々の研究会で、そのような歯科業界外の研究会に歯科衛生士として参加でき、声をあげる事ができるのは、とても貴重な機会だと思っています。

歯科衛生士が外に向かって声を上げないが故に、歯科衛生士の業務はどんどん縮小し、経済的にも困窮し、そして人材も集まらなくなっています。

そして、本当の歯科衛生士の仕事を理解していない歯科衛生士が多すぎます。

最近はともするとマッサジー屋か、エステシャンかのような歯科衛生士が増えすぎ、学術的な話をする歯科衛生士が全くいないのが非常に残念です。

これでは業界が伸びるはずがありません。

歯科衛生教育もしかり。歯科衛生士の未来像が誰の中にもない。

まあ、私はもう40半ばなので、これで逃げ切りです。そして、組織に所属しようと思った事も何度もありましたけど、組織のあり方を見ているととても私には合いそうにありません私、生意気なのでね

大きな事を変えるのは、組織と言われますけど、腐った組織に属するのはストレスがかかるばかり。

私は足の引っ張り合いではなく、ひらめきと直感で、アイディアを出しながら、前向きな組織で仕事がしたいのです。

首都圏滅菌管理研究会の会長である深柄和彦先生は、私のそんな性格を知ってか知らずか、とにかく私に外に向かって話をするチャンスを下さいます。もちろん、その期待に応えなければならないという重圧はものすごいものがあり、毎回プレッシャーに押しつぶされそうになりますが、歯科の業界よりはましです。

やらない、できない、やってます。そんなマイナス組織よりよっぽど良いです。

で、そんなこんなで今回もお話する機会を与えて頂きました。

私は組織には属せないけど、共感して歯科衛生士の未来を明るくしてくれる仲間にはぜひお会いしたいと思っています。

そして、やはり外に働きかけるには数が重要です。研究会の歯科衛生士参加者も回を増すごとに増えています。

ぜひ、歯科衛生士の皆様。未来を明るくするべく、話を聞きにきて下さい。

そして、来ていただいた暁には、どうか私にお声がけ下さいね。そして、ご興味ある方がいらっしゃれば、研究会ではメンバーを募集していますので、ぜひ仲間としてご協力下さい。

皆様のご参加を心よりお待ちしております 

    このエントリーをはてなブックマークに追加 mixiチェック

このページのトップヘ