顕微鏡歯科 Advanced Care Dental Office リップデザイナー☆naomi

はじめまして。Advenced Care dentai Office マイクロスコープ顕微鏡歯科☆歯科衛生士naomiこと戸田奈緒美です。歯を綺麗にする事が私の「仕事」です。良い「仕事」をするために歯科衛生士道まっしぐら。日々精進。

カテゴリ: 歯石除去

オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

こんにちは歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 

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今日からまた1週間が始まりますね

最近は歯科の感染制御についての事ばかり書いていますが、実は私の本業。。。

本業と言うとおかしいですね歯科衛生士だから、その範囲内の仕事は全て本業なのですけれど、ここ最近は、naomiさんの専門は感染制御学ですか?と言われてしまうほど、歯科機材の滅菌、消毒も含めた感染のイメージが強くなっている様です

いやいや、私はたまたま首都圏滅菌管理研究会に入れて頂いただけでして、専門というほどでは。。。

歯科衛生士業務の中で何が専門かというご質問にお答えするならば私の専門は歯科用顕微鏡で歯石の除去やメインテナンスを行う事ですとお答えするでしょうかね。。。

当医院では全ての治療を歯科用顕微鏡を使って行なっております。

歯科衛生士が行う歯石の除去や、メンテナンスの処置ももちろん歯科用顕微鏡を使っています。

歯科用顕微鏡の処置は大変に難しく。。。私たちは歯科医師と違って、お口の中の歯を見れば良いというのではなく、もっと小さな、もっと狭い歯の周りの歯周ポケットというわずか1mm程度の幅の中を覗かなくてはなりませんそしてその中に付着している厚さおよそ0.数ミリから数ミリ(大きくても3mm程度でしょうか)の歯石を除去しなければならない。しかも、歯根面や歯肉を損傷させる事なく。。。

歯肉を損傷させれば当然、軟組織なので、出血してきますし、処置がますます難しくなります。また歯肉が退縮(下がる)する事もあります歯根面を損傷すれば術後に知覚過敏がおきて歯が沁みる事もありますし、再付着の可能性が低くなりますものすごく神経を使う処置です。

よく歯科衛生士の皆さんが、歯科用顕微鏡は老眼鏡の代わりだとか 、患者さんのモチベーションUPのためのツールだとかおっしゃいます。。もちろん、そういうった側面もありますが肉眼よりも数百万倍精度の高い処置ができる 事が歯科用顕微鏡の最大のメリッットです。

皆さんはたかが歯のクリーニングだとかただの歯石取りとおっしゃいますが、私とうちのスタッフはそうは思っていません。はっきり言って外科手術と同じです。まあ手術ほどの緊張感はありませんが、もしこれで緊張感があったら、処置できませんねしんどすぎて

かなり処置の範囲が狭いですし、根気のいる作業です。集中力が半端ありません

本日の症例は下顎右下第一小臼歯の近心です。
右下第一小臼歯
ちなみに、CT画像はこちら
IMG_2316
そして、今回はなんと動画付きでどうぞ

ポケットデプス3mm 
ブリーディングオンプロービング(+)
最初はポケット底部に見えた歯石が、歯石かどうかわからず、セメント質剥離もしくは歯牙破折のようにも見えて、超音波で削り取ってよいか迷いました歯石が硬すぎて歯石がセメント質が区別がつかなかったというのもあります。

こういったときに、臨床の感が大切になります

毎回感激するのが人体の素晴らしさです。歯肉は本来はポケットに細菌を入れないための防御機構を担っています。キュッと締まっていて異物を入れない。

歯石が付着していてもその機能に違いはありません、むしろ更に頑張って異物をいれないぞと意気込みを感じさせる歯肉内面もあります歯石の除去をしていると、歯石を除去した側から歯肉内面が狭まってくるのを感じます。

すご〜い♡体ちゃん

この症例もまさに。ポケットの根面から離れた歯石が歯肉に挟まれてなかなかでてこない。
歯石表面と歯肉内面が物理的に嵌合している。歯石表面の凸凹に歯肉内面上皮がその形を変えて包み込むように、巻き付くように覆いかぶさっているのです。その内面には毛細血管が

ポケットが深くなればなるほど、歯石の除去が難しくなるというのは皆さんご存知の事とと思いますが、しかしながら、浅いポケットであっても、歯肉の中にめり込んでいる歯石を確実に見つけて除去するのは非常に困難です。

そんな時に役に立つのが歯科用顕微鏡であり、周りの組織にダメージを与えずに、確実に歯石が除去できるのが最大のメリットです。

ただし、かなりな技術を要しますが

たかが歯石、されど歯石。

この小さな歯石が核となり、細菌の温床となり、炎症を引き起こし、免疫応答が起き、免疫応答に関連する様々な物質を体中に放出し、様々な臓器に影響する。。。そして歯槽骨は破壊され、歯の喪失が起きる。

小さなうちにその芽を積む事が、歯科用顕微鏡を扱う歯科衛生士の役割だと、私は考えています

皆さま、今週は寒くなりそうですね年度末に向けて。今年の締めくくりをしていきましょう
 
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久しぶりに症例を出します。

本当、ここ数年は忙しすぎて、ゆっくりブログ。。。いえ文章を書いている時間が取れないのです 
ブログを書いている時間があるなら、スライド作成の資料探しをしないと。。。みたいな

たまには、症例も書かないと。講習会参加の行きました〜♪のブログじゃつまらないですもんね

今日は初診から3年。驚きの症例を今日はご紹介します

左上7番。排膿あり。出血あり。動揺あり。P急発で歯科医師が抜歯と診断。他の歯の治療をしながら、全顎的なクリーニングを並行して行う。

抜歯が決まっている歯なので、歯石の除去を行っても時間と費用の無駄になります。

最初は、6番を守るために、7番の6番寄りの歯石だけを取ることを提案。思いの外、歯肉の治りが良かったので、とりあえず取れるだけ歯石を取りませんか?と提案。

で。。。

最初は、排膿と動揺があり、物が噛めない。。。だったのですが。今となってはお肉が噛める

術前。

XYZView1
術前のCT画像です。近心には骨がなく、遠心にも骨がない。しかも根尖まで。
18.08.08.SRP1
6番、7番を口蓋側から見たところです。エアーでポケットが開きます。中に歯石も見え隠れ。
18.08.08.SRP2
6番近心。大きな歯石が見えます。
18.08.08.SRP3
除去後。
18.08.08.SRP4
7番の近心。こちらにも大きな歯石が。
18.08.08.SRP5
除去中。ポケット内に歯面から浮いた大きな歯石があります。
18.08.08SRP6
7番の遠心。中央に黒い大きな歯石。
18.08.08.SRP7
7番の遠心ですが、ダイレクトに超音波スケーラーを当てて除去します。

これは何度かに分けて歯石を除去を行っています。写真はその中の抜粋。

初回は先ほども申し上げましたように、6番温存のための7番近心のみの歯石除去。

当然、1度縁上だけでも除去すれば、歯肉の炎症が引きますから、必然的に縁下の歯石が見えてきます。さらに炎症の軽減により出血量も減り、術野の確保がさらにしやすくなります。

で。。。

術後、患者さんの訴えは6番と7番の間に物が詰まるんです 

当初噛めなかったのに、噛めるようになると噛めなかった時の記憶は薄れて、新たな欲求が現れてくるでもそれも歯が助かったからですから。良いのですけどね 

処置は無麻酔です。

XYZView2
7番の近心も、遠心にも、歯槽硬線がはっきりと見えています。上顎洞底部の膨隆もなくなっています。

ただ一つ言えること。きちんとした歯石の除去無くして治癒はありません。いくらフラップを開けようが、歯石の除去がきちんとなされなければ、それは全く意味がありません。

とにかくキレイにすること。そして綺麗にすること。ただそれだけの事なのだと思います

歯科衛生士の私がこのような症例を提示できるのは、歯科用顕微鏡のおかげです。

ある歯科衛生士さんたちは、歯科用顕微鏡を患者モチベーションのためのツールと言います。

本当ですか歯科用顕微鏡はビジュアル効果のためのおもちゃじゃありません。
列記とした治療器具です。この処置を歯科衛生士がするためにあるものです。

勘違いしないで頂きたい、そして、それを吹聴するのはやめて頂きたい。
歯科衛生士の仕事の可能性を大きく広げる治療器具なのに、歯科衛生士が使うのは、テレビモニターだなんて。

どうかと思いますよ。歯科衛生士の地位あげたいんでしょ?

これは特別な処置じゃなくて、毎日、毎日、ポケットが深くても、浅くても、いつも同じ処置をしています。

明日も淡々と。頑張ります
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皆様、こんばんは。naomiです。

今週末の日本医療機器学会で歯科の講演があります

2017-06-27iryoukikigakkai


医療機器学会は、産学連携による医療技術、機器の改良並びに医療の安全の発展に寄与する事により、医学・医療の質の向上を目指し、人類の健康と福祉に貢献することを目的とする学会です。

2017-06-27meiyu

今期、興味深い内容が開催されています。
ご興味ある方はぜひご来場下さい
 
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P80905392

今日もせっせとメインテナンス中でーす

昨日は、カリソルブ、ペリソルブのお話を聞き、久しぶりに海外からの刺激を受けたわたくしです。

医療は日進月歩。先生方のお知恵があったからこそ私たちの今がある事にまずは感謝。

そし私たちはそのお知恵に更に知恵を足して進歩させていかなければならない。

ヨーロッパから導入されたPMTC。今や日本の歯科医療従事者では知らない人はいないほどにメジャーになりました。

これは1990年代に、ヨーロッパから伝わった技術です。

しかしながら、ヨーロッパ、アメリカから伝わったから、皆が知っているからという理由でそれが良いものか?正しいのか?というのは、私はいつも自分で検証しなければならないと思っています。

例えば、PMTCはざっくり言えば、手技的には、リスクポイントから行う 研磨ですが、しかし、ヨーロッパの歯科疾患の予防は、PMTCだけでなし得ているわけではありません。24歳まで治療費が無料で行われている事や、国内すべてオンラインの医療システム。そういった国の背景があってのPMTCの効果なのです。

ですから日本でPMTCを同じように行ったからといって、その効果はヨーロッパとは違うはずなのです。

ヨーロッパは歯科医療が国策によって行われているのです。日本は決して国策とは言えません。それは、日本の首相をはじめ、政治家、経済学者やその他マスメディアに出ている人たちの口元を見ればわかります。日本の口腔に対する認識が、その程度だからです。

日本の歯科衛生士は、海外の手技を真似るだけではなく、予防医療の本質はなにか?を常に問い続けなければなりません。

皆さんはPMTCに疑問を持った事はないのでしょうか?

そして、皆さんは患者さんのメインテナンスで何をゴールにしていますでしょうか?
私は先日も申し上げましたように、出血しない歯肉作りを心がけています。

よくゴールにPCR20%以下を目標にしている方がいますが、といっても私もそれが正しいのではないかと思っていた時もあります。

つまり、臨床とは、常に疑問を持つ事だと私は思っています。

教科書に書いてある事、演者が語っている事、それは本当にそうなのか?臨床的効果は本当にあるのか?それは本当に患者のベネフィットにつながっているのか?臨床家として常に考える事、それがとても大切だと思っています。

さて、話を戻しますが、PCR20%以下でないといけない理由は何でしょうか?

1965年代にLoeが、歯肉炎の原因はプラークであるとおっしゃいました(非特異的プラーク仮説)
(J Periodontol. 1965 May-Jun;36:177-87.EXPERIMENTAL GINGIVITIS IN MAN.LOE H, THEILADE E, JENSEN SB.)だからプラークは除去するもの、PMTCによって除去されるものであります。

しかし、臨床家の皆さんが必ず経験していると思うのですが、プラークが付着していても、歯肉に炎症がない場合があります。その場合、皆さんはどう解釈しますか?

またプラークがなくても、歯肉に炎症がある場合があります。こちらはどう解釈しますか?

そして、歯肉炎に対してはプラークが原因かもしれませんが、カリエスについては、プラークは重要なのでしょうか?カエスの3つの輪、細菌、宿主、砂糖の重なりによってカリエスはできる。そしてニューブラン先生によって時間が足されました。しかし、ある資料では時間ではなく唾液である事を皆さんはご存知でしょうか?

つまり、カリエスは複合型の疾患であり、はっきり申し上げて未だにそのメカニズムは解明されていないわけです。

プラークを除去すれば虫歯が防げるとは誰もいっていないわけですね。

さて臨床家のあなたの意見はどうですか?

私の臨床的な解釈は、現段階ではこうです。

プラークは歯肉炎の原因になり得るため、確実にメインテナンスの時に除去しなければならない。しかしながら、世の中でバイオフィルムの除去と言われているが、私自身、どれがバイオフィルムか臨床の中で確実に答える事は出来ない。そもそもバイオフィルムが目で見えるのか?と思う。

そして、歯肉縁上のプラークを除去すれば縁下の細菌構成に影響があると言われるが、私の認識はちょと違う。確かに付着していく過程においては、縁上のコントロールにより縁下に影響があるかもしれないが、すでに出来上がってしまったプラーク層においては、縁上だけPMTCでコントロールしても意味がなく、縁下のプラークも別のものとして物理的除去で破壊しなければならない。

2017-06-26 plaquefreezone


生体にはプラークフリーゾーンがあり、組織が不用意に破壊されない限り、根尖にプラークが侵入するのを防御している。私はポケット内にプロフィーカップの辺縁を挿入して研摩するというPMTCには賛成しかねる。カップ辺縁が歯肉に当たる事によってポケット辺縁の歯肉が損傷する恐れがあるから。

生体にはそれぞれ役割があり、それは神様が創造したものでとても良くできているのである。

私が行うべきは、生体を破壊する事なく、その生体の防御機構が炎症で破壊されないように、炎症の原因となるプラークを除去し、生体の防御機能の手助けをする事である。

20170620plaque1

右上6番口蓋側。歯肉縁上にプラークを認めます。さて皆さんはこの歯のメインテナンスとしてどうしますか?PMTCのラバーカップで、このプラークを研摩しますか?さて、まずは想像してください。

この部分、

ポケットデプスは?深さはありそうでしょうか?

いえ、浅そうです。実際ありません。

プロービング時の出血は?

ありそうです。かなり出血しそう。実際出血します。

そう、まずはよく観察する事が大切です。

でも先入観にとらわれてはいけません。それから、やみくもに検査する前にきちんと何もしない状況でよく観察する事が大切です。下の写真をご覧ください。

エアーかけたらどうだろう?


20170620plaque2

プロービングも、プラークの除去もまだしていません。観察でわかる事がたくさんあります。
エアーをかけたら、ご覧の通り、1mm程度のポケットの中に完全に埋もれた縁下プラークがあります。

縁下歯石ってどうできていくかご存知ですか?このプラークがそのまま石灰化していくのです。

つまり、私たち歯科衛生士が行うメインテナンスは、歯肉縁上のプラークコントロールのみならず、ポケットが浅くても縁下内に付着しているプラークを除去する事。

つまり、縁上、縁下、歯面、隣接面、ありとあらゆる口腔内のプラークを完璧に除去する事。それが私たちのメインテナンスで行う処置です。

すると不思議な事が起こってきます。

全顎的な縁下プラークのコントロールをしていると、出血しない歯肉になってくるのです。もちろん合わせてご自身のプラークコントロールが重要ですが、出血量は大幅に減少してきます。

20170620plaque3

メインテナンスにお越し頂いたら、やみくもにプロービングする、PMTCするでは、意味がありません。

まずは観察からはじまる診査、診断が重要になります。

歯肉の観察が大切です。

いつものように書きなぐりですが。。。

様々に歯肉に関してお聞きになりたい方は、ぜひ私たちのセミナーにご参加ください。

私が皆様とお会いできる直接お話できる機会がそういう時しかありませんので

今秋10月22日の日曜日に、第6回セミナーを行います。詳細はまたUPします。
日程は決まっていますのでぜひご予定を空けておいて下さいね 

またその前に、9月30日の土曜日に多摩クリニックでお話させていただきます。
こちらは感染の話を絡めたリハと臨床の話です。定員60名ですが、現在40名程度お申し込み頂いております。是非お時間ある方は参加費無料ですのでご参加下さい。

image

http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/tama-clinic/event/upload/20170509-095055-7908.pdf 
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P80905392

今日もせっせとメインテナンス中でーすしばらくこの写真で行きますか

画像の選択や編集に時間がかかり・・・

あまりUPしたくないのですが、でも、ご紹介しないとわからないですよね、歯科用顕微鏡の歯石除去の世界

先日ポケットクロージャーのお話を書きましたけど、何年もメインテナンスしている人でも、ある時突歯肉縁下歯石が見えることもありますし、生活環境が変わって数年いらっしゃらなかった患者さんに縁下歯石がついて来たり。

歯科用顕微鏡を使用したメインテナンスはいつも気が抜けません。

今日は、初回クリーニングの患者様をご紹介します。

右上5番の遠心。ポケット8mm。

20170621_1

6番はカリエスで残根です。遠心のポケットがエア(空気)をかけると開きます。

20170621_あ2

最大倍率。ポケットの中に歯石の頭がチョコンと見えます。ポケット幅は開くといえども2mm程度

20170621_3

プローブで深さを測るとともに、歯肉を圧排して歯石の全貌と確認します。

でも...流石にポケット幅2mmで、 深さ8mmとなれば、顕微鏡の鏡筒の覗ける角度には限界があり、歯石の底部を見るのは困難を極めます。

写真や文字だけを見ているととても簡単そうに見えると思いますが、実際にこの症例のレベルの歯石を除去している方なら、この処置がどんなに難しい処置がご理解いただけるかと思います。

そもそも、静止画のアップは、見やすいところだけをカットしていますから

実際にはこれだけ炎症があるわけですから出血はものすごいし、肉芽は寄ってくるし、超音波の水がかかるし、ミラーは曇るし見えないし

だいたい、ポケット8mmあったら抜歯するかどうか迷うレベルですよね。

20170621_4
 
そんな症例でも患者さんが望むならできるだけの事はするそれがnomi流です
これまだ途中ですが。底部ギリギリにちょっぴり歯石が残ってますものね 

私も臨床経験が長くなり、今までに歯周外科を行う先生のところにも勤務し、フラップオペレーションと言って、麻酔をして歯肉を開いて歯石を除去する処置も何度もみていますが。。。

その時だけではありませんが、外科処置では「不良肉芽」と呼ばれるものがあって、歯肉内面の不良肉芽をスケーラーで削ぎとるというのがあります

ですが、私が顕微鏡の世界で見ている中で思う事は、「不良肉芽」は不良肉芽になる由縁があるのではないかと思うのです。つまり、本来歯肉は根面に付着もしくは吸着してポケット内に細菌が侵入しない構造になっている...そのピッタリ付着したい相手が歯石でデコボコしていたら

寄り添いたいこっち側もデコボコせざるおえない。しかもそのデコボコの表面にはプラーク(細菌)が付着していて、毒素も存在する。歯肉は当然炎症が起こるし、正常な形態ではいられない。

でも...

付着したい先が平らに変化したら?歯肉は歯(硬組織)と違って軟組織。その組織は変化していく、つまり治癒...治癒という言葉もあまりしっくりこないけど、正常化していくと思うのです。いえ実際正常化するのです。再付着はしませんが、吸着はします。

それは体験済みで、私は歯肉内面を不必要に削ぎません。削げば傷になり、治癒の過程を利用して再生を図る目的で行うのでしたらそれも良いのかもしれませんが、私は歯石の除去が下手なので完全に歯石を除去できているとは思えないし、完全な歯石の除去はできないと考えています。

感染な汚染部の除去ができなければ、組織の再生はありえない

だから再生を図る目的は私にはない。炎症をおさえる事が目的なので、歯肉は切らない。

人間の体はよくできていて、体に無駄なものはないし、私たちが考えている以上に巧妙な働きをしている。私たちが理解していないだけかもしれないと私は思うのです

というわけで。昨日も画像をカットしたのですが。。。

連日歯石の除去に追われています。

というと、また誤解を生みそうなのですが、もちろん、問題ない患者さん、問題ない部位もたくさんあります。

皆さんはどこをゴールに患者さんのメインテナンスをしていますか

ポケットデプスが浅くなる事ですか

私は、出血しない歯肉作りを心がけています。

だって、出血って、歯肉炎、つまり歯周病の始まりでしょう

でも、口腔全体で、歯の全周のどこも出血しない人ってかなり少ないです。でもしない口腔も作れます。

それは私だけの力じゃ無理だけど。きちんとしたクリーニングと患者さんの手入れ、つまり協働でなせる技です

でも、その方向に導くのは担当する歯科衛生士です。

マイハイジニストあなたのお口をお任せできる歯科衛生士をぜひ見つけてください

さて。明日もがんばっぺ

 
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P80905392

今日もせっせとメインテナンス中でーすあ、いつもと同じ写真か(笑)

先日久しぶりに書きましたけど大学卒業した4月から、診療日が2倍近くに増えまして...
とにかく余計な事をする余裕な時間がないのです...

メインテナンスの患者だから余裕かと思ったら大間違いで、リスクが少ない患者さんだからこそ、集中してみないと見逃す事も多いのです。だから反対に時間がかかったりします。

さて、メインテナンスの患者様です。6ヶ月に1度ぐらい来てたかな。
最初の頃はメインテナンスに来たり来なかったりだったのですけれど、最近は毎回次回の予約を受付でとってくださいます

こんな隙間の異常にも気がつかないといけないのです、しかも風をかけてうっすら黒いという代物を...右上4番近心。
 
20170614_1

見るからに覗きたくないでしょ。。。だって、ポケット幅どのくらいだと思いますか?

20170614_2

歯石の全体像はこんな感じ必ず可能なら歯石の底部を確認します。↓

20170614_3


まずは、鎌形スケーラーで除去してみようかな

20170614_4
 
ハンドスケーラー、超音波スケーラー、互いに短所、長所がありますけど、必ずしもパワーの強い超音波スケーラーの方が除去効果が高いと思ったら大間違いです。結構歯医者さんでも歯石除去と言えば、キーンみたいな歯医者さんもありますよね私はあんまり好きじゃないんですけど。。。

20170614_5

ポロリほんの一部ですが除去できました1目盛1mm
でもね、これはほんの一欠片。もっと見て

歯石の底部が完全に見えていてポケット幅がある程度あって、根面とスケーラーの角度が理想的な角度になるのであれば第一選択はハンドスケーラーです
なぜなら、歯石は縁下と言えどもはじいて除去するものだからです

20170614_7

 ↑でもこんな境界が不明瞭だったり、ポケット幅が狭くて、両刃の鎌形スケーラーを挿入して反対側の歯肉内面を傷つけるようなら、超音波スケーラーを選択します

でもね、超音波スケーラーだからと言って簡単に除去できるわけではなく、根面なので、パワーをあげれば痛みが出るし弱すぎると歯石が粉砕できない。ましてや先端が丸いチップは削るパワーが弱い

そして、超音波スケーラーでも、歯肉は焼けます。つまり根面に対して斜めにチップを挿入して、歯肉を圧排しながらというのは無理。触れてるだけでも焼けて来ますから、確実に排除しないといけません 

20170614_6

今日はちょっと焦点があってないけど...こんなもんで
ポケット幅2mmの処置でした

でも、これ、写真がはっきりしていないから説明しづらいのですけど、根面にほんのちょっと窪みがあるのです。。。安全ピンの先でしか触れないような窪みが

そんなところ歯石はなんとか取れても、滑沢になんかできないっつーの
そんなケースは山ほどあるのです。

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つまり皆さんが思っているよりも、根面というのは複雑な形態をしていて、そんな根面をストレートのチップで盲目的に歯石除去を行っている事自体、根面を滑沢にしているのではなく、今回の症例のように、うっすらとした歯石の壁を作っているにしか過ぎないのです

つまり、歯石の除去はほとんどできていないと思っていい
歯石が完全に除去できていないのだから、組織の再生は起こらないと私は思う。

根面の無菌化?無理無理。お口の中で出血すごいし、歯肉溝浸出液が溢れてくるし、隔離できないもの。

私がいつも目指しているものは、運よく組織や骨の再生が起これば良いけど、それよりも歯石をできるだけ除去する、そこに焦点を当てています

これは数日前の症例ですけど、今日も同じような症例をみています...また後日UPするとします

私たち歯科衛生士の役割は、歯石を完全に除去する事ではなく、メインテナンスの時間は健康教育の時間、モチベーションを上げるための時間と考えた方が良さそうです。いえそう考えるべきです。

なぜなら、直視できても、歯石は確実に除去できないのだから

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こんばんは!naomiです真面目にブログを書くのはかなり久しぶりな気がします。
なんだか最近、時間が経つのが早すぎて...昨年一年大学に行っていた事もあって、医院の仕事も滞りいえいえそんな事ありません。

よくよく考えれば、大学に行く前よりも、私の診療日数が倍になっているのです。 3日余裕があったから、大学に行ったのに。大学から帰ってきたら知らない間にブラック歯科医院に 今は連日患者さんを拝見していて、他に仕事をする時間が取れない。雑務が溜まる一方です 日々診療で忙殺。

P80905392

ですが、日々診療で忙殺という事は患者さんのお役には立っているわけで さて。先週から今週にかけては、歯肉縁下歯石除去のオンパレード。なかなかブログを書く時間はないけれど、毎日の診療はこんな感じです。

メインテナンスの患者様です初回クリーニングも合わせて、何回か拝見させて頂いているのですが今回は左下の7番に歯肉縁下歯石を認めました。 つまりは、私が取り残していた歯石です。 しかしながら、皆様にお尋ねしたいのですが、歯石って完璧に除去できるのでしょうか?

私の答えはNOそれは文献でも言われています。

★Waerhaug J:Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. . As observed on extracted teeth. J Periodontol,49:119,1978.によれば

The chances of removing all of the subgingival plaque from all four surfaces are fairly good if the pocket depth is less than 3mm. If the pocket depth ranges from 3 to 5mm the chances of failure are greater than the chances of success, and if the pocket depth surpasses 5mm, the chances of failure dominate.

要約させて頂きますと
ポケットの深さが3mm以下はfairly good
(goodでもvery goodという表現でもない。まぁまぁ良い?という意味?厳密には除去出来ていない?)
3mm-5mmはthe chances of failure are greater than the chances of success
(要するにかなり怪しいということ)
5mm以上はthe chances of failure dominate
(明らかに実際は歯石除去できていないということ)


★Stambaugh RV, Dragoo M, Smith DM, Carasali L.The limits of subgingival scaling. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981;1(5):30-41.によると

ポケットの深さが平均3.73mm以上になると取り残しが多くなる 

これは3.73mm以下では確実に取れるとは言っておらず、3.73mm以下でも取れない事が隠れた文章です。専門医でも歯石は完全に除去するのが難しい??のかもしれません。

これは、歯周病の専門医のデーターですから、専門家ではない私などがやれば、もちろん成功率は低くなるわけです

ただし、これは時代的に顕微鏡を使用していない盲目的作業のデーターと思われますから、一概に比較できない側面もあります。  そうです、時代は変わったのです。欧米や欧州に憧れたけど、顕微鏡を使って、歯石除去を、歯科衛生士が行なっている私がいるのは日本なのです。

001

皆さんご存知ですか?歯肉はお手入れが良いとキュッと閉まり、お手入れが悪くて炎症があるとゆるくなるのです。 私が今回拝見した患者様も、この部位は前回までキュッとしまった歯肉でした。
しかし、前回いらした時に、今日はもう何でもないけど、先日ここが腫れたとおっしゃっていたのでした。 

原因はこれ
20170606-1

前回はポケットクローズしていたポケットがオープンになっています。
そして中には歯肉縁下歯石が見えますまずは超音波で除去して行きましょう。
 
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顕微鏡ってすごいですよね。スケーラーの先が歯石に当たっているのがスローモーションのように見えるのです。集中していると。顕微鏡もすごいけど、人間の目の凄さもひしひしと感じます。

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パラパラ漫画みたいやってん 

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基本的に歯肉縁下歯石を除去する時は、垂直的に縁から根尖に向かって行います。これまでの写真は結構上から見ていたアングル。 

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これはほんの少しですが、角度をつけたもの。一番最初に歯石を確認した時に近いアングルですね。
斜めに見るのは、歯石の底部を知りたいから。歯石を追って行くと自然に見たい角度が変わって行きます。

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そしてポケットクローズしていた歯肉も処置とともに少し緩んだりします。でも、この辺縁を切らない限り、またキュッとしまってきます さて、皆さんはここで歯石が取れたと思いましたか?私は...性格が悪くて、ひねくれ者。疑ぐり深い性格なので...

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 ポケットの中にマイクロミラーを入れて、側面を直接見ます。すると、げっでしょ垂直的には除去できたように見えても、直視するとまだまだついてるのです。 ただ、この場合は、歯石もありますが、歯石だけではありません。これがまた不思議なんですけど、セメント質の添加根面がささくれ立ったようになっている事があります。

さて、これをどこまで除去すれば良いのか?

わからない私の臨床的な感覚で言えば、削りすぎちゃいけないけど、滑沢にプレーニングしなければいけないと思うのです。じゃないと、歯肉がぴったりくっつけない。つまりポケットクロージャーできない。

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だから、こんな感じに仕上げて見ましたこれ、簡単に見えますけど、もの凄い技を使っているのです。
先日、来院された院長のお知り合いの先生に「イリタニオフィスはチームワークが良いね」って言われました。

そう、私は常にチームを大切にしています

それは顕微鏡の治療は私1人ではできないからです。この歯石の除去を可能にしたのは、私ではなく、アシスタントのAkiさんです 左下7番。ここには、下顎の骨があって、頬粘膜が近接してくるので、粘膜を抑えながら、マイクロミラーをポケット内に挿入するのは不可能です。

だから、どうしているかというと、アシスタントがミラーで頬粘膜を引きながら、エアー(風)を吹き、私がマイクロミラーで歯肉を圧排しながら超音波スケーラーで根面を滑沢にするというおそらく誰もきっとやった事が無いだろう技を使っています そして、こんな技が可能になるのは、チームワークの良さそれしかありません。本当、いつも感謝、感謝です。

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そして、もう一度上から。最初にショットを撮ったアングルでで。ポケット底部まで確認。結合組織性付着の付着ぶまでしっかり確認しますブヒッ 先週、今週はこんなんばっかりだったな〜と言っても、私が取り残している歯石だから仕方無いけど... 歯石には取りどきがあります。

これは患者さんにもいつもお話する事ですが、私は悪さをしていない1mm足らずの歯石を歯肉をめくって傷つけてまで取る必要は無いと思っています。歯石がついて入ればいつか必ずポケットが緩む時がくる。 その時が取りどきです。

でもそれは、いつも私を信じてメインテナンスに通ってくださる患者様だけにもたらされる福音です 患者さんの頬粘膜...引っ張りすぎて御免なさいだったけど、除去できたので良かったです。まあ良いわけにはなりませんけど、無理なものは無理な時があると思うと同時に、自分の技の未熟さを大いに反省するわけです さて。

ブログ書いてないけど、毎日こんな処置をしています

余談ですが、オフィスでは土曜日に歯科衛生士のアシスタントをしてくれる、歯科衛生士の学生アルバイトさんを募集しています(学生に限ります) メリットとしては、歯科衛生士の実際の処置を見て勉強できる...とか、おばちゃん歯科衛生士の愚痴が聞けるとか ご興味ある方はオフィスまで御連絡ください。


ではまた明日も頑張りましょう
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オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】
医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】


歯科用顕微鏡@歯科衛生士naomiです 初めてブログにお越しの方はこちらをご覧下さい。→歯科疾患の予防の重要性(ブログはおちゃめ(*゚∀゚)ですがHPは真面目です(`・д・´)

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皆様、こんにちは。今日は昨日に比べて暖かい1日となりましたね。

さて、今日は歯石の除去が上手くなる方法についてです。

最近思う事...

「口腔ケア」っていうと、私の中では、高齢者や全身疾患を持った人の特別なお口のお掃除のようなイメージがあるのですが、皆様はいかがですか?

でもね... 口腔ケアって、若い時の歯のクリーニングの延長線にあるものではないでしょうか?

それはなぜかと言いますと、人は生きているからです。

人生の中で、ここまでは子供、ここまでは大人、ここからは高齢者ってくくり、変じゃないですか?それは何かの制度のための取りきめだったり、呼び方に困るから言う訳で、本人に今日から子供、今日から大人、今日から高齢者って意識はない。

だから口腔ケアって特別な分野みたいにその分野の人は言うけれど、私からするとちょっと違和感がある。

で、思う事。

やっぱり口腔ケアをするにあたり、歯周病の処置ができない人や歯石の除去ができな人には世の中で言う口腔ケアは難しい。

歯科の専門家であるならば、やはり一般歯科の知識があって、歯科疾患についての診断や処置が行えた上での口腔ケアでなければ、専門的な口腔ケアにはならない。

人生の延長線上の口腔ケア。

若い歯科衛生士さんは、卒業してすぐに病院歯科や介護現場の口腔ケアに憧れるかもしれない。
大きな病院の方が待遇も良いですしね。

でも、、、やはり歯科職としての経験には乏しくなると、私と友人の意見。

歯科衛生士人生において、何を求めるかは自分次第。

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まあ、というわけで、前置きが長くなりましたが、せっせとうちの衛生士ちゃんは腕を磨くわけですとにかく基本が大切。把持、把持、把持。。。


さて、今週はあと明日土曜日を残すところとなりました。

明日もせっせと頑張るべ
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ポケット9ミリ下顎前歯部。モビリティー(動揺)あり。完全に抜歯ケース…

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歯槽骨の再生は見られないけど。炎症の消失は見て取れるのではないかと思う。
歯槽硬線がはっきりと見えるようになった。そして歯石の除去が確認できる

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現在はモビリティー(動揺)はなく、歯肉退縮のために根面が露出しプラークコントロールが難しいためプロービングでの出血はあるものの、ポケットデプスは2mmをキープ排膿なし。

私も歯科衛生士歴が長いけれど、顕微鏡がない時はメインテナンスがすごくストレスだった。

それは、深いポケット内の歯石を完全に除去するのは不可能で、残った歯石は必ず炎症の原因となる。
つまり、歯石除去が完全にできないため、ポケットは浅くならず、炎症も抑えられないため、出血や排膿が止まらない

私たちができるのはポケット内の洗浄ぐらいであり、経過観察という徐々に悪るくなる歯を騙し騙し見ていかないといけないという、メインテナンスが長くなればなるほど無力感にかられるという皮肉な仕事信頼に応えられない無力感…

しかしながら、歯科用顕微鏡を使いこなすことにより、自分の腕次第で、骨の再生までは至らないものの、出血や排膿、ポケットデプスを改善するに至るまでの処置を行えるようになった。

患者さんのために何もできない無力感から解放されたのである

全ては自分の腕次第。腕次第。。。

キツイけれど、今までのストレスに比べればはるかにマシ

さて、今月は週末全てが講習会という、つまり、休みが週に1日もないという7月に続く過酷スケジュールですが、何とかまた来週乗り切りたいと思います

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両側面の多量の歯石(ピンク矢印)と歯槽硬線の消失と骨吸収(ブルー矢印)。術前。

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歯石除去後。根面のラインがクリアに。歯槽硬線がはっきりと確認でき、ラインが一直線になりドーム型に回復。

骨頂部の回復より、感染源の除去が確実になされた事が示唆されます。術後。

もっと腕を磨かねば。
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第4回en-rond IOH研究会セミナーのお知らせです。残席1名となっております。ご興味ある方はお早めにお申し込み下さい。以下こくちーずからお申し込み可能です。(一時満員の表示が出ておりましたが現在はまだ受付しております。)
http://kokucheese.com/s/event/index/414451/
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さて、セミナーも迫ってまいりましたが、日々診療と口腔リハビリテーション科の学生と、合わせて3足の草鞋を履き、さらにプライベートの役割もありますから4足の草鞋履きの私です

さて、でも間違ってはいけないのは、私のメインはオフィスの診療だという事。だって、こればっかりは私だけでなく患者様がいる事ですもの。

いつもどんなお仕事をしているかって?すみません、なかなか症例としてはまとめきれないので、取り急ぎお写真だけ時々紹介しています。今年は勘弁してください〜

SRP

左上4番近心。歯肉縁下。直視で歯石除去を試みます。

SRP2

超音波スケーラーで除去し。

SRP3

ポケット底部を必ず確認します。歯科衛生士の皆さんは思い出して下さい。バイオロジカルウィズ。サルカス、上皮性の付着、結合組織性の付着。さて、どこまで確認できるかと言えば、結合組織の上部まで目で見て確認できます。それが顕微鏡のすごいところです。上皮性付着の線維と思われる吸着具合もみてとれるから本当に顕微鏡は面白いです。世の中こんなに歯科衛生士が顕微鏡を使っていますと言っているのに、マニアックなこんな話をする歯科衛生士さんがいないのがとても残念です。

でもわかります。ポケット底部を確認するのには、かなりの技術を要しますから...顕微鏡も機種によっては可動域に制限があるため難しく、ミラーを術者が使用する場合にはスーパーアシスタントがポケット底部が見えるような位置からエアーを吹いてくれない限りは見えない。術者もアシスタントも環境も様々な事が揃って初めて当院で行っている処置ができるのです。


SRP4

フィニッシュ。

いかがでしょうか?皆様も見えない歯石を発見し、除去してもらいませんか?...って私がするのか(笑)

皆様のご来院をお待ちしております♡

naomi

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