顕微鏡歯科 Advanced Care Dental Office リップデザイナー☆naomi

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

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歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

初めてブログにお越しの方はこちらをご覧下さい。→歯科疾患の予防の重要性（ブログはおちゃめ(＊ﾟ∀ﾟ)ですがHPは真面目です(｀･д･´)

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皆様、こんばんは。naomiです。

今週末の日本医療機器学会で歯科の講演があります

医療機器学会は、産学連携による医療技術、機器の改良並びに医療の安全の発展に寄与する事により、医学・医療の質の向上を目指し、人類の健康と福祉に貢献することを目的とする学会です。

今期、興味深い内容が開催されています。
ご興味ある方はぜひご来場下さい

June 26, 2017

大切なのは観察力

☆☆☆オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証☆☆☆

【東京歯科医療安全・感染制御研究会】

医療の質は安全に比例いたします。

【東京歯科脳神経内分泌栄養咬合摂食嚥下口腔リハビリテーション研究会】

http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/tama-clinic/event/upload/20170509-095055-7908.pdf

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今日もせっせとメインテナンス中でーす

昨日は、カリソルブ、ペリソルブのお話を聞き、久しぶりに海外からの刺激を受けたわたくしです。

医療は日進月歩。先生方のお知恵があったからこそ私たちの今がある事にまずは感謝。

そし私たちはそのお知恵に更に知恵を足して進歩させていかなければならない。

ヨーロッパから導入されたPMTC。今や日本の歯科医療従事者では知らない人はいないほどにメジャーになりました。

これは１９９０年代に、ヨーロッパから伝わった技術です。

しかしながら、ヨーロッパ、アメリカから伝わったから、皆が知っているからという理由でそれが良いものか？正しいのか？というのは、私はいつも自分で検証しなければならないと思っています。

例えば、PMTCはざっくり言えば、手技的には、リスクポイントから行う研磨ですが、しかし、ヨーロッパの歯科疾患の予防は、PMTCだけでなし得ているわけではありません。２４歳まで治療費が無料で行われている事や、国内すべてオンラインの医療システム。そういった国の背景があってのPMTCの効果なのです。

ですから日本でPMTCを同じように行ったからといって、その効果はヨーロッパとは違うはずなのです。

ヨーロッパは歯科医療が国策によって行われているのです。日本は決して国策とは言えません。それは、日本の首相をはじめ、政治家、経済学者やその他マスメディアに出ている人たちの口元を見ればわかります。日本の口腔に対する認識が、その程度だからです。

日本の歯科衛生士は、海外の手技を真似るだけではなく、予防医療の本質はなにか？を常に問い続けなければなりません。

皆さんはPMTCに疑問を持った事はないのでしょうか？

そして、皆さんは患者さんのメインテナンスで何をゴールにしていますでしょうか？
私は先日も申し上げましたように、出血しない歯肉作りを心がけています。

よくゴールにPCR20%以下を目標にしている方がいますが、といっても私もそれが正しいのではないかと思っていた時もあります。

つまり、臨床とは、常に疑問を持つ事だと私は思っています。

教科書に書いてある事、演者が語っている事、それは本当にそうなのか？臨床的効果は本当にあるのか？それは本当に患者のベネフィットにつながっているのか？臨床家として常に考える事、それがとても大切だと思っています。

さて、話を戻しますが、PCR20%以下でないといけない理由は何でしょうか？

1965年代にLoeが、歯肉炎の原因はプラークであるとおっしゃいました

(非特異的プラーク仮説)
(J Periodontol. 1965 May-Jun;36:177-87.EXPERIMENTAL GINGIVITIS IN MAN.LOE H, THEILADE E, JENSEN SB.)だからプラークは除去するもの、PMTCによって除去されるものであります。

しかし、臨床家の皆さんが必ず経験していると思うのですが、プラークが付着していても、歯肉に炎症がない場合があります。その場合、皆さんはどう解釈しますか？

またプラークがなくても、歯肉に炎症がある場合があります。こちらはどう解釈しますか？

そして、歯肉炎に対してはプラークが原因かもしれませんが、カリエスについては、プラークは重要なのでしょうか？カエスの３つの輪、細菌、宿主、砂糖の重なりによってカリエスはできる。そしてニューブラン先生によって時間が足されました。しかし、ある資料では時間ではなく唾液である事を皆さんはご存知でしょうか？

つまり、カリエスは複合型の疾患であり、はっきり申し上げて未だにそのメカニズムは解明されていないわけです。

プラークを除去すれば虫歯が防げるとは誰もいっていないわけですね。

さて臨床家のあなたの意見はどうですか？

私の臨床的な解釈は、現段階ではこうです。

プラークは歯肉炎の原因になり得るため、確実にメインテナンスの時に除去しなければならない。しかしながら、世の中でバイオフィルムの除去と言われているが、私自身、どれがバイオフィルムか臨床の中で確実に答える事は出来ない。そもそもバイオフィルムが目で見えるのか？と思う。

そして、歯肉縁上のプラークを除去すれば縁下の細菌構成に影響があると言われるが、私の認識はちょと違う。確かに付着していく過程においては、縁上のコントロールにより縁下に影響があるかもしれないが、すでに出来上がってしまったプラーク層においては、縁上だけPMTCでコントロールしても意味がなく、縁下のプラークも別のものとして物理的除去で破壊しなければならない。

生体にはプラークフリーゾーンがあり、組織が不用意に破壊されない限り、根尖にプラークが侵入するのを防御している。私はポケット内にプロフィーカップの辺縁を挿入して研摩するというPMTCには賛成しかねる。カップ辺縁が歯肉に当たる事によってポケット辺縁の歯肉が損傷する恐れがあるから。

生体にはそれぞれ役割があり、それは神様が創造したものでとても良くできているのである。

私が行うべきは、生体を破壊する事なく、その生体の防御機構が炎症で破壊されないように、炎症の原因となるプラークを除去し、生体の防御機能の手助けをする事である。

右上６番口蓋側。歯肉縁上にプラークを認めます。さて皆さんはこの歯のメインテナンスとしてどうしますか？PMTCのラバーカップで、このプラークを研摩しますか？さて、まずは想像してください。

この部分、

ポケットデプスは？深さはありそうでしょうか？

いえ、浅そうです。実際ありません。

プロービング時の出血は？

ありそうです。かなり出血しそう。実際出血します。

そう、まずはよく観察する事が大切です。

でも先入観にとらわれてはいけません。それから、やみくもに検査する前にきちんと何もしない状況でよく観察する事が大切です。下の写真をご覧ください。

エアーかけたらどうだろう？

プロービングも、プラークの除去もまだしていません。観察でわかる事がたくさんあります。
エアーをかけたら、ご覧の通り、１mm程度のポケットの中に完全に埋もれた縁下プラークがあります。

縁下歯石ってどうできていくかご存知ですか？このプラークがそのまま石灰化していくのです。

つまり、私たち歯科衛生士が行うメインテナンスは、歯肉縁上のプラークコントロールのみならず、ポケットが浅くても縁下内に付着しているプラークを除去する事。

つまり、縁上、縁下、歯面、隣接面、ありとあらゆる口腔内のプラークを完璧に除去する事。それが私たちのメインテナンスで行う処置です。

すると不思議な事が起こってきます。

全顎的な縁下プラークのコントロールをしていると、出血しない歯肉になってくるのです。もちろん合わせてご自身のプラークコントロールが重要ですが、出血量は大幅に減少してきます。

メインテナンスにお越し頂いたら、やみくもにプロービングする、PMTCするでは、意味がありません。

まずは観察からはじまる診査、診断が重要になります。

歯肉の観察が大切です。

いつものように書きなぐりですが。。。

様々に歯肉に関してお聞きになりたい方は、ぜひ私たちのセミナーにご参加ください。

私が皆様とお会いできる直接お話できる機会がそういう時しかありませんので

今秋１０月２２日の日曜日に、第６回セミナーを行います。詳細はまたUPします。
日程は決まっていますのでぜひご予定を空けておいて下さいね

またその前に、９月３０日の土曜日に多摩クリニックでお話させていただきます。
こちらは感染の話を絡めたリハと臨床の話です。定員60名ですが、現在40名程度お申し込み頂いております。是非お時間ある方は参加費無料ですのでご参加下さい。

タグ：: 歯石除去; メインテナンス; 歯科; 歯科衛生士

June 22, 2017

ポケット8mm

☆☆☆オフィスの清潔さと安全に特化した顕微鏡診療のお約束と証☆☆☆

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歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

今日もせっせとメインテナンス中でーす

しばらくこの写真で行きますか

画像の選択や編集に時間がかかり・・・

あまりUPしたくないのですが、でも、ご紹介しないとわからないですよね、歯科用顕微鏡の歯石除去の世界

先日ポケットクロージャーのお話を書きましたけど、何年もメインテナンスしている人でも、ある時突歯肉縁下歯石が見えることもありますし、生活環境が変わって数年いらっしゃらなかった患者さんに縁下歯石がついて来たり。

歯科用顕微鏡を使用したメインテナンスはいつも気が抜けません。

今日は、初回クリーニングの患者様をご紹介します。

右上５番の遠心。ポケット8mm。

６番はカリエスで残根です。遠心のポケットがエア（空気）をかけると開きます。

最大倍率。ポケットの中に歯石の頭がチョコンと見えます。ポケット幅は開くといえども2mm程度

プローブで深さを測るとともに、歯肉を圧排して歯石の全貌と確認します。

でも...流石にポケット幅2mmで、深さ8mmとなれば、顕微鏡の鏡筒の覗ける角度には限界があり、歯石の底部を見るのは困難を極めます。

写真や文字だけを見ているととても簡単そうに見えると思いますが、実際にこの症例のレベルの歯石を除去している方なら、この処置がどんなに難しい処置がご理解いただけるかと思います。

そもそも、静止画のアップは、見やすいところだけをカットしていますから

実際にはこれだけ炎症があるわけですから出血はものすごいし、肉芽は寄ってくるし、超音波の水がかかるし、ミラーは曇るし見えないし

だいたい、ポケット8mmあったら抜歯するかどうか迷うレベルですよね。

そんな症例でも患者さんが望むならできるだけの事はする

それがnomi流です

これまだ途中ですが。底部ギリギリにちょっぴり歯石が残ってますものね

私も臨床経験が長くなり、今までに歯周外科を行う先生のところにも勤務し、フラップオペレーションと言って、麻酔をして歯肉を開いて歯石を除去する処置も何度もみていますが。。。

その時だけではありませんが、外科処置では「不良肉芽」と呼ばれるものがあって、歯肉内面の不良肉芽をスケーラーで削ぎとるというのがあります

ですが、私が顕微鏡の世界で見ている中で思う事は、「不良肉芽」は不良肉芽になる由縁があるのではないかと思うのです。つまり、本来歯肉は根面に付着もしくは吸着してポケット内に細菌が侵入しない構造になっている...そのピッタリ付着したい相手が歯石でデコボコしていたら

寄り添いたいこっち側もデコボコせざるおえない。しかもそのデコボコの表面にはプラーク（細菌）が付着していて、毒素も存在する。歯肉は当然炎症が起こるし、正常な形態ではいられない。

でも...

付着したい先が平らに変化したら？歯肉は歯（硬組織）と違って軟組織。その組織は変化していく、つまり治癒...治癒という言葉もあまりしっくりこないけど、正常化していくと思うのです。いえ実際正常化するのです。再付着はしませんが、吸着はします。

それは体験済みで、私は歯肉内面を不必要に削ぎません。削げば傷になり、治癒の過程を利用して再生を図る目的で行うのでしたらそれも良いのかもしれませんが、私は歯石の除去が下手なので

完全に歯石を除去できているとは思えないし、完全な歯石の除去はできないと考えています。

感染な汚染部の除去ができなければ、組織の再生はありえない

だから再生を図る目的は私にはない。炎症をおさえる事が目的なので、歯肉は切らない。

人間の体はよくできていて、体に無駄なものはないし、私たちが考えている以上に巧妙な働きをしている。私たちが理解していないだけかもしれないと私は思うのです

というわけで。昨日も画像をカットしたのですが。。。

連日歯石の除去に追われています。

というと、また誤解を生みそうなのですが、もちろん、問題ない患者さん、問題ない部位もたくさんあります。

皆さんはどこをゴールに患者さんのメインテナンスをしていますか

ポケットデプスが浅くなる事ですか

私は、出血しない歯肉作りを心がけています。

だって、出血って、歯肉炎、つまり歯周病の始まりでしょう

でも、口腔全体で、歯の全周のどこも出血しない人ってかなり少ないです。でもしない口腔も作れます。

それは私だけの力じゃ無理だけど。きちんとしたクリーニングと患者さんの手入れ、つまり協働でなせる技です

でも、その方向に導くのは担当する歯科衛生士です。

マイハイジニスト

あなたのお口をお任せできる歯科衛生士をぜひ見つけてください

さて。明日もがんばっぺ

タグ：: 歯石除去; メインテナンス; 歯科; 歯科衛生士

June 15, 2017

日々変化する歯肉、見逃さない目とモチベーションを上げる技術

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歯科用顕微鏡＠歯科衛生士naomiです

今日もせっせとメインテナンス中でーす

あ、いつもと同じ写真か（笑）

先日久しぶりに書きましたけど大学卒業した４月から、診療日が２倍近くに増えまして...
とにかく余計な事をする余裕な時間がない

のです...

メインテナンスの患者だから余裕かと思ったら大間違いで、リスクが少ない患者さんだからこそ、集中してみないと見逃す事も多いのです。だから反対に時間がかかったりします。

さて、メインテナンスの患者様です。６ヶ月に１度ぐらい来てたかな。
最初の頃はメインテナンスに来たり来なかったりだったのですけれど、最近は毎回次回の予約を受付でとってくださいます

こんな隙間の異常にも気がつかないといけないのです、しかも風をかけてうっすら黒い

という代物を...右上４番近心。

見るからに覗きたくないでしょ。。。だって、ポケット幅どのくらいだと思いますか？

歯石の全体像はこんな感じ

必ず可能なら歯石の底部を確認します。↓

まずは、鎌形スケーラーで除去してみようかな

ハンドスケーラー、超音波スケーラー、互いに短所、長所がありますけど、必ずしもパワーの強い超音波スケーラーの方が除去効果が高いと思ったら大間違いです。結構歯医者さんでも歯石除去と言えば、キーン

みたいな歯医者さんもありますよね

私はあんまり好きじゃないんですけど。。。

ポロリ

ほんの一部ですが除去できました

1目盛1mm

でもね、これはほんの一欠片。もっと見て

↓

歯石の底部が完全に見えていてポケット幅がある程度あって、根面とスケーラーの角度が理想的な角度になるのであれば第一選択はハンドスケーラーです

なぜなら、歯石は縁下と言えどもはじいて除去するものだからです

↑でもこんな境界が不明瞭だったり、ポケット幅が狭くて、両刃の鎌形スケーラーを挿入して反対側の歯肉内面を傷つけるようなら、超音波スケーラーを選択します

でもね、超音波スケーラーだからと言って簡単に除去できるわけではなく、根面なので、パワーをあげれば痛みが出るし弱すぎると歯石が粉砕できない。ましてや先端が丸いチップは削るパワーが弱い

そして、超音波スケーラーでも、歯肉は焼けます。つまり根面に対して斜めにチップを挿入して、歯肉を圧排しながらというのは無理。触れてるだけでも焼けて来ますから、確実に排除しないといけません

今日はちょっと焦点があってないけど...こんなもんで

ポケット幅２mmの処置でした

でも、これ、写真がはっきりしていないから説明しづらいのですけど、根面にほんのちょっと窪みがあるのです。。。安全ピンの先でしか触れないような窪みが

そんなところ歯石はなんとか取れても、滑沢になんかできないっつーの

そんなケースは山ほどあるのです。

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つまり皆さんが思っているよりも、根面というのは複雑な形態をしていて、そんな根面をストレートのチップで盲目的に歯石除去を行っている事自体、根面を滑沢にしているのではなく、今回の症例のように、うっすらとした歯石の壁を作っているにしか過ぎないのです

つまり、歯石の除去はほとんどできていないと思っていい

歯石が完全に除去できていないのだから、組織の再生は起こらない

と私は思う。

根面の無菌化？無理無理。お口の中で出血すごいし、歯肉溝浸出液が溢れてくるし、隔離できないもの。

私がいつも目指しているものは、運よく組織や骨の再生が起これば良いけど、それよりも歯石をできるだけ除去する、そこに焦点を当てています

これは数日前の症例ですけど、今日も同じような症例をみています...また後日UPするとします

私たち歯科衛生士の役割は、歯石を完全に除去する事ではなく、メインテナンスの時間は健康教育の時間、モチベーションを上げるための時間と考えた方が良さそうです。いえそう考えるべきです。

なぜなら、直視できても、歯石は確実に除去できないのだから

タグ：: 歯石除去; メインテナンス; 歯科; 歯科衛生士

June 06, 2017

ポケットクロージャー

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こんばんは！naomiです

真面目にブログを書くのはかなり久しぶりな気がします。
なんだか最近、時間が経つのが早すぎて...昨年一年大学に行っていた事もあって、医院の仕事も滞りいえいえそんな事ありません。

よくよく考えれば、大学に行く前よりも、私の診療日数が倍になっているのです。３日余裕があったから、大学に行ったのに。大学から帰ってきたら知らない間にブラック歯科医院に今は連日患者さんを拝見していて、他に仕事をする時間が取れない。雑務が溜まる一方です日々診療で忙殺。

ですが、日々診療で忙殺という事は患者さんのお役には立っているわけでさて。先週から今週にかけては、歯肉縁下歯石除去のオンパレード。なかなかブログを書く時間はないけれど、毎日の診療はこんな感じです。

メインテナンスの患者様です初回クリーニングも合わせて、何回か拝見させて頂いているのですが今回は左下の７番に歯肉縁下歯石を認めました。つまりは、私が取り残していた歯石です。しかしながら、皆様にお尋ねしたいのですが、歯石って完璧に除去できるのでしょうか？

私の答えはNO

それは文献でも言われています。

★Waerhaug J:Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. Ⅱ. As observed on extracted teeth. J Periodontol,49:119,1978.によれば

The chances of removing all of the subgingival plaque from all four surfaces are fairly good if the pocket depth is less than 3mm. If the pocket depth ranges from 3 to 5mm the chances of failure are greater than the chances of success, and if the pocket depth surpasses 5mm, the chances of failure dominate.

要約させて頂きますと
ポケットの深さが3mm以下はfairly good

（goodでもvery goodという表現でもない。まぁまぁ良い？という意味？厳密には除去出来ていない？）
3mm-5mmはthe chances of failure are greater than the chances of success

（要するにかなり怪しいということ）
5mm以上はthe chances of failure dominate

（明らかに実際は歯石除去できていないということ）

★Stambaugh RV, Dragoo M, Smith DM, Carasali L.The limits of subgingival scaling. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981;1(5):30-41.によると

ポケットの深さが平均3.73mm以上になると取り残しが多くなる

これは3.73mm以下では確実に取れるとは言っておらず、3.73mm以下でも取れない事が隠れた文章です。専門医でも歯石は完全に除去するのが難しい？？のかもしれません。

これは、歯周病の専門医のデーターですから、専門家ではない私などがやれば、もちろん成功率は低くなるわけです

ただし、これは時代的に顕微鏡を使用していない盲目的作業のデーターと思われますから、一概に比較できない側面もあります。そうです、時代は変わったのです。欧米や欧州に憧れたけど、顕微鏡を使って、歯石除去を、歯科衛生士が行なっている私がいるのは日本なのです。

皆さんご存知ですか？歯肉はお手入れが良いとキュッと閉まり、お手入れが悪くて炎症があるとゆるくなるのです。私が今回拝見した患者様も、この部位は前回までキュッとしまった歯肉でした。

しかし、前回いらした時に、今日はもう何でもないけど、先日ここが腫れたとおっしゃっていたのでした。

原因はこれ

前回はポケットクローズしていたポケットがオープンになっています。
そして中には歯肉縁下歯石が見えますまずは超音波で除去して行きましょう。

顕微鏡ってすごいですよね。スケーラーの先が歯石に当たっているのがスローモーションのように見えるのです。集中していると。顕微鏡もすごいけど、人間の目の凄さもひしひしと感じます。

パラパラ漫画みたいやってん

基本的に歯肉縁下歯石を除去する時は、垂直的に縁から根尖に向かって行います。これまでの写真は結構上から見ていたアングル。

これはほんの少しですが、角度をつけたもの。一番最初に歯石を確認した時に近いアングルですね。
斜めに見るのは、歯石の底部を知りたいから。歯石を追って行くと自然に見たい角度が変わって行きます。

そしてポケットクローズしていた歯肉も処置とともに少し緩んだりします。でも、この辺縁を切らない限り、またキュッとしまってきますさて、皆さんはここで歯石が取れたと思いましたか？私は...性格が悪くて、ひねくれ者。疑ぐり深い性格なので...

ポケットの中にマイクロミラーを入れて、側面を直接見ます。すると、げっでしょ垂直的には除去できたように見えても、直視するとまだまだついてるのです。ただ、この場合は、歯石もありますが、歯石だけではありません。これがまた不思議なんですけど、セメント質の添加根面がささくれ立ったようになっている事があります。

さて、これをどこまで除去すれば良いのか？

わからない

私の臨床的な感覚で言えば、削りすぎちゃいけないけど、滑沢にプレーニングしなければいけないと思うのです。じゃないと、歯肉がぴったりくっつけない。つまりポケットクロージャーできない。

だから、こんな感じに仕上げて見ましたこれ、簡単に見えますけど、もの凄い技を使っているのです。
先日、来院された院長のお知り合いの先生に「イリタニオフィスはチームワークが良いね」って言われました。

そう、私は常にチームを大切にしています

それは顕微鏡の治療は私1人ではできないからです。この歯石の除去を可能にしたのは、私ではなく、アシスタントのAkiさんです左下７番。ここには、下顎の骨があって、頬粘膜が近接してくるので、粘膜を抑えながら、マイクロミラーをポケット内に挿入するのは不可能です。

だから、どうしているかというと、アシスタントがミラーで頬粘膜を引きながら、エアー（風）を吹き、私がマイクロミラーで歯肉を圧排しながら超音波スケーラーで根面を滑沢にするというおそらく誰もきっとやった事が無いだろう技を使っていますそして、こんな技が可能になるのは、チームワークの良さそれしかありません。本当、いつも感謝、感謝

です。

そして、もう一度上から。最初にショットを撮ったアングルでで。ポケット底部まで確認。結合組織性付着の付着ぶまでしっかり確認しますブヒッ先週、今週はこんなんばっかりだったな～と言っても、私が取り残している歯石だから仕方無いけど... 歯石には取りどきがあります。

これは患者さんにもいつもお話する事ですが、私は悪さをしていない1mm足らずの歯石を歯肉をめくって傷つけてまで取る必要は無いと思っています。歯石がついて入ればいつか必ずポケットが緩む時がくる。その時が取りどきです。

でもそれは、いつも私を信じてメインテナンスに通ってくださる患者様だけにもたらされる福音です患者さんの頬粘膜...引っ張りすぎて御免なさいだったけど、除去できたので良かったです。まあ良いわけにはなりませんけど、無理なものは無理な時があると思うと同時に、自分の技の未熟さを大いに反省するわけですさて。

ブログ書いてないけど、毎日こんな処置をしています

余談ですが、オフィスでは土曜日に歯科衛生士のアシスタントをしてくれる、歯科衛生士の学生アルバイトさんを募集しています（学生に限ります）メリットとしては、歯科衛生士の実際の処置を見て勉強できる...とか、おばちゃん歯科衛生士の愚痴が聞けるとかご興味ある方はオフィスまで御連絡ください。

ではまた明日も頑張りましょう

タグ：: 歯石除去; 歯周病; 歯石; 歯肉縁下歯石; 歯科衛生士

March 18, 2017

歯科衛生士が行うメインテナンスの新しい形

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