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昨日から3日間、医療安全教育セミナーに参加しています
今日もzoomウェビナーによる参加ですだいぶ慣れてきた

井上法律事務所所長、弁護士、日本医療安全学会理事の井上清成 先生のお話
転倒転落の法的課題。

転倒転落に関わる法律は主に３つ。

1.医療事故情報収集等事業
2.医療事故調査制度
3.医療施設における患者の管理に関する注意義務違反

神戸市立医療センター中央市民病院転院長補佐兼薬剤部長、日本医療安全学会常任理事　橋田亨 先生の医療品安全のためのチーム医療の上手な進め方のお話

日本における薬物有害事象の発生率と投薬過誤：JADE研究
Morita et. al.,J GenIntern Med. 2011 February;26(2):148-153

医薬品安全に関する重大事故事例の要因
1.医薬品の取り違え
2.投与量の間違い
3.副作用の見落とし
4.事故防止のための手順の逸脱

自施設におけるチームによる取り組み

日本医科大学研究科長、脳神経外科学、教授、日本医療安全学会理事　森田明夫 先生の脳神経外科における医療安全の取り組み方のお話

日本脳神経外科学会の取り組み
医療事故調査制度の現状報告
事例

国際医療リスクマネージメント学会理事長　酒井亮二 先生のリスク分析とその可視化のお話
昨日も出したけどこれ重要↓



RISKとは？
リスクを計算する。リスクの定量化。リスク分析・評価。

リスク分析の代表的方法
1.リスク定性分析　リスクの質的調査：FMEA（故障モード・影響分析）
2.リスクの確率的な定量分析　リスクの量的調査 ：ETA（イベント樹分析）FTA（故障樹分析）
3.その他（インシデントレポートによる解析、巡視、ビックデーター分析、人口知能）

隠れたリスクの同定・可視化法
・特定箇所で事象の量が時間的に変化した時、リスクか便益が発生する。
　→事象の量を時間的に継続観察する。（モニタリング）可視化：図や表にして見えるようにする。
 

山形大学大学院医学系研究科看護学専攻基礎看護学講座　教授、日本医療安全学会理事　布施淳子 先生の医療安全のための患者とのリスクの対話方法のお話

リスク対話

リスク対話を進める５段階
1.信頼関係の構築
2.責任の共有
3.相互の理解
4.意見の交換
5.情報の伝達

公正な対話が医療者と患者の双方の間に信頼を創る

インフォームドコンセント
正確な情報に基づいて、患者（自己）の責任で検査や治療などの医療行為を選択する。
患者にとっての最善の決断。

リスク情報の伝達、リスク認知、リスクコミュニケーション、意思決定のプロセス。

近畿大学病院患者支援センター室長、認定看護管理者、日本医療安全学会代議員　西隈菜穂子 先生の医療安全のための患者相談の上手な進め方のお話

患者相談窓口患者サポート体制充実加算、対応事例、対応者に必要な知識、患者相談の進め方のポイント、医療施設における対話文化の必要性。

横浜病院グループ　医療安全推進部部長、菊名記念病院医療暗園管理者、日本医療安全学会理事　新村美佐香 先生のマニュアルの上手な周知方法のお話

マニュアルとは？メリット、整備、活用されない要因、作成するときのポイント、整備するときの注意点、マニュアルを周知するために。

マニュアルは作って渡すだけではダメ！マニュアルの重要性を周知し徹底させるための活動が必要→教育もセットで進める。マニュアルを管理する仕組み作り、現場の声に耳を傾ける

以上2日目が終了しました。

だんだんと今の時点の医療安全の概要が見えてきた気がします。
まずは医療安全に関する事項の定義を抑えること、そして、医療安全に必要なのはコミュニケーションであり、コミュニケーションをとるための共感力の強化...私に言わせればマニュアルやスキルじゃではなくて医療者としての人格形成だと思いますけど...

人間の器を磨く、見識うぃ広げる事につきます

さてあと1日、webも慣れれば良いですね。昼休みに家事ができたりして（笑）別の側面としては家事から解放されないって事とやらない言い訳ができないって事ですけどね

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